A.

FORMULIR SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU SYARIAH DARI UNIT

KEPADA KOMITE MUTU
B.

FORMULIR A : SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

NAMA UNIT Instalasi Gawat Darurat

Pasien Sakaratul Maut Terdampingi Dengan
JUDUL INDIKATOR Talqin
BULAN & TAHUN Oktober 2021

AREA MONITORING Aqidah Pasien

SUMBER DATA Rekam Medis

SAMPLE SIZE 0
Tgl Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator Denominator
. (sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1. - -
2. - -
3. - -
4. - -
5. - -
6. - -
7. - -
8. - -
9. - -
10. - -
11. - -
12. - -
13. - -
14. - -
15. - -
16. - -
17. - -
18. - -
19. - -
20. - -
21. - -
22. - -
23. - -
24. - -
25. - -
26. - -
27. - -
28. - -
29. - -
30. - -
31. - -
Total 0 0
Pekanbaru, 06 November 2021
Verifikator Komite Mutu Syariah
(Ketua) Penanggung Jawab Indikator Mutu Syariah
PIC/ Kepala Ruangan

(dr. ) (Dian Gustina, AMK)

NIK. NIK. 2012001427
C. FORMULIR LAPORAN BULANAN DARI UNIT (MANAJER / KEPALA
RUANGAN / KEPALA INSTALASI) KE KOMITE MUTU SYARIAH
 FORMULIR B : LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
SYARIAH
NAMA UNIT Instalasi Gawat Darurat

INDIKATOR SASARAN MUTU Pasien Sakaratul Maut Terdampingi Dengan Talqin

AREA Aqidah Pasien

NUMERATOR 0

DENOMINATOR 0

FORMULA Numerator/Denumerator X 100%

TARGET 100 %

HASIL INDIKATOR MUTU UNIT 100 %

KESIMPULAN TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI

ANALISA
Tercapai

RENCANA TINDAK LANJUT

TINDAK LANJUT

Pekanbaru, ____________________
Penanggung Jawab Indikator Mutu
Syariah Verifikator Komite Mutu Syariah
Supervisor (Ketua/Sekretaris)

(dr. ) (dr. )
NIK. NIK.

Diketahui :
Direktur,

dr. Nidia Wahyuni

NIK. 2019002404
D. FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE PMKP
CAPAIAN BULAN KE - ∑
ANALISA TRI TINDAK
JENIS INDIKATOR HC MASALAH
No. UNIT FORMULA TARGET I II III BULAN LANJUT
LAYANAN MUTU T
N D H N D H N D H

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     

Pekanbaru,_______________________
Unit Pelapor Komite PMKP

(_____________________) (_dr…………………_)

Diketahui:
Direktur,

dr. Nidia Wahyuni

NIK. 2019002404
E. FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR MUTU DI KOMITE PMKP

INDIKATOR CAPAIAN BULAN KE - ∑

No JENIS TARGE ANALISA TRI TINDAK
UNIT MUTU FORMULA I II III HC MASALAH
. LAYANAN T BULAN LANJUT
UTAMA N D H N D H N D H T

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     

Pekanbaru,_______________________
Unit Pelapor Komite PMKP

(_____________________) (___________________________)
F. FORMULIR REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING & EVALUASI) INDIKATOR MUTU RS
NAMA INDIKATOR UTAMA :
AREA :
CAPAIAN BULAN KE - ∑
INDIKATOR MASALA ANALISA TRI TINDAK
No JENIS PENCAPAIAN HC
MUTU NILAI I II III H BULAN LANJUT
. LAYANAN SEKARANG T
UTAMA
N D H N D H N D H

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

Pekanbaru,_______________________
Unit Pelapor Komite PMKP

(_____________________) (___________________________)