DATA MASUKAN FORM SURVEI INVENTORI

BPJ :
Ruas :
Dari :
Koordinat : E S
Tanggal :
Surveyor :
Nama Jbt :
Nomor Jbt : 2 4 1 6 4 0 0 1 0

Km Tipe Lintasan Jml Bentang Panjang Tahun Sudut Lb. Lantai Lb. Trotoar R. Tinggi
No. (JN, KA, S, U) 1 2 3 4 5 6 7 (m) Pembuatan (°) (m) ka ki Bebas
A
1 S 1.0 8.90 2015 0 0.30 0.30 R
###

BPJ : Cilacap
Ruas : Purwokerto-Pengalongan
Dari : Banyumas
Koordinat : E S
Tanggal :
Surveyor :
Nama Jbt :
Nomor Jbt :

Km Tipe Lintasan Jml Bentang Panjang Tahun Sudut Lb. Lantai Lb. Trotoar R. Tinggi
No. (JN, KA, S, U) 1 2 3 4 5 6 7 (m) Pembuatan (°) (m) ka ki Bebas

BPJ : Cilacap
Ruas : Purwokerto-Pengalongan
Dari : Banyumas
Koordinat : E S
Tanggal :
Surveyor :
Nama Jbt :
Nomor Jbt :

Km Tipe Lintasan Jml Bentang Panjang Tahun Sudut Lb. Lantai Lb. Trotoar R. Tinggi
No. (JN, KA, S, U) 1 2 3 4 5 6 7 (m) Pembuatan (°) (m) ka ki Bebas

BPJ : Cilacap
Ruas : Purwokerto-Pengalongan
Dari : Banyumas
Koordinat : E S
Tanggal :
Surveyor :
Nama Jbt :
Nomor Jbt :

Km Tipe Lintasan Jml Bentang Panjang Tahun Sudut Lb. Lantai Lb. Trotoar R. Tinggi
No. (JN, KA, S, U) 1 2 3 4 5 6 7 (m) Pembuatan (°) (m) ka ki Bebas

BPJ : Cilacap
Ruas : Purwokerto-Pengalongan
Dari : Banyumas
Koordinat : E S
Tanggal :
Surveyor :
Nama Jbt :
Nomor Jbt :

Km Tipe Lintasan Jml Bentang Panjang Tahun Sudut Lb. Lantai Lb. Trotoar R. Tinggi
No. (JN, KA, S, U) 1 2 3 4 5 6 7 (m) Pembuatan (°) (m) ka ki Bebas
DATA MASUKAN FORM SURVEI INVENTORI

BPJ : Pekalongan
Ruas : Bandungsari - Penanggapan
Dari : Bandungsari
Koordinat : 10,880,616 E 7,06749 S
Tanggal : 28 Agustus 2022
Surveyor :
Nama Jbt : Jembatan Cimandala II
Nomor Jbt : 2 4 1 6 4 0 0 4 0

Km Tipe Lintasan Jml Bentang Panjang Tahun Sudut Lb. Lantai Lb. Trotoar R. Tinggi Struktur Bangunan Atas Lantai Sandaran No. Pondasi Kepala Jbt atau Pilar
No. (JN, KA, S, U) 1 2 3 4 5 6 7 (m) Pembuatan (°) (m) ka ki Bebas Tipe Bahan Asal Kondisi Bahan Bahan Kondisi Bahan Bahan Kondisi Kepala Jbt. Tipe Bahan Kondisi Tipe Bahan Kondisi
A B C F B B F B B F atau Pilar D B F E B F
1 125 + 720 S 1.0 - - - - - - 6.20 - 0 6.10 0 G T I 1 T A 1 T Y 4 Kepala Jbt SU T 1 B T 1
Pilar 1
2
 SISTEM
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DINAS PU BINA MARGA DAN CIPTA KARYA MANAJEMEN
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PROVINSI JAWA TENGAH JEMBATAN
DIREKTORAT BINA PROGRAM BPJ. BM WILAYAH Pekalongan

LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI

JEMBATAN
LINK SUFFIX

No. Jembatan 2 4 1 6 4 0 0 4 0

Nama Jembatan Cabang

Jembatan Cimandala II Pekalongan

Lokasi Jembatan : Bandungsari - Penanggapan dari Bandungsari km 125 + 720

Koordinat : kota asal jarak dari kota asal tersebut
10880616 E 7,06749 S
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksa NIP __
28 Agustus 2022 PT. AGRASINAR PURIPRATAMA

TINDAKAN DARURAT
Apakah Tindakan Darurat Disarankan ? Ya Tidak

Alasan untuk melakukan Tindakan Darurat

__

ULASAN
__

Hanya untuk Keperluan Kantor Saja

Tanggal Pemasukkan Data Pemeriksaan Inventarisasi Oleh

28 Agustus 2022 0

Form Pemeriksaan Inventarisasi Jembatan Lembar ke 1

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DINAS PU BINA MARGA DAN CIPTA KARYA SISTEM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PROVINSI JAWA TENGAH MANAJEMEN

DIREKTORAT BINA PROGRAM BPJ.BM. WILAYAH Pekalongan JEMBATAN

KODE-KODE LAPORAN INVENTARISASI JEMBATAN

Tipe Lintasan JN Jalan KA Kereta Api S Sungai L Lain-lain

A. Tipe Bangunan Atas B. Bahan C. Asal Bangunan Atas D. Tipe Pondasi E. Tipe Kepala Jbt dan Pilar

B gorong-gorong persegi K Kayu W Acrow/Bailey CA cakar ayam

Y gorong-gorong pipa S pasangan bata
A gorong-gorong M pasangan batu A Australia (permanen) LS langusng
pelengkung G bronjong dan sejenisnya P Australia (semi permanen) Kepala Jembatan
H pasangan batu kosong T Australia (sementara) TP tiang pancang A cap
T gantung D beton tak bertulang PB tiang bor B dinding penuh
C sokongan/gantungan T beton bertulang B Belanda (tipe baru) TU tiang ulir K kepala jembatan khusus
P beton pratekan D Belanda (tipe lama)
G gelagar B baja SU sumur
M gelagar komposit U lantai baja gelombang I Indonesia
P plat Y pipa baja diisi beton U Callender LL lain-lain Pilar
J alumunium Hamilton (Inggris) C cap
L balok pelengkung E neoprene / karet J Jepang P dinding penuh
E pelengkung F teflon S satu kolom
V PVC R Austria (permanen) D dua kolom
R rangka N geotextile S Austria (semi permanen) T tiga kolom atau lebih
S jbt. sementara O tanah biasa/lempung atau L lain-lain
timbunan X tidak ada struktur
F ferry A aspal
K lintasan kerata api R kerikil/pasir L lain-lain
W lintasan basah W macadam
U lain-lain X bahan asli
L lain-lain

F. PENILAIAN KONDISI UNTUK INVENTARISASI

0 jembatan baru dan tanpa kerusakan Catatan :
1 kerusakan kecil Penilaian Kondisi Inventarisasi pada tabel diatas
2 kerusakan yang memerlukan pemantauan atau pemeliharaan diwaktu hanya digunakan bila Pemeriksaan Mendetail
mendatang Jembatan belum dilakukan pada saat yang
3 kerusakan yang memerlukan tindakan secepatnya bersamaan dengan Pemeriksaan Inventarisasi
4 kondisi kritis
5 elemen/jembatan tidak berfungsi lagi

Form Pemeriksaan Inventarisasi Jembatan Lembar ke 2

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DINAS PU BINA MARGA DAN CIPTA KARYA SISTEM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PROVINSI JAWA TENGAH MANAJEMEN
DIREKTORAT BINA PROGRAM BPJ.BM. WILAYAH Pekalongan JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI JEMBATAN

LINK SUFFIX PENDATAAN JEMBATAN
No. Jembatan 2 4 1 6 4 0 0 4 0

Nama Jembatan Cabang Pekalongan Tipe Lintasan Jumlah Bentang

Jembatan Cimandala II 1
pilih JN, KA, S, U
Lokasi Jembatan : dari Bandungsari km 125 + 720 Total Panjang (m)
Koordinat : kota asal jarak dari kota asal tersebut S 6.20

10880616 E 7,06749 S
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksa Nama surveyor : Tahun Pembangunan Sudut (°)
- 0
28 Agustus 2022 PT. AGRASINAR PURIPRATAMA 0

Bangunan Atas Bangunan Bawah

Bentang Panjang Lebar Lebar Tinggi Struktur Bangunan Atas Lantai Sandaran Pondasi Kepala Jbt atau Pilar
No. Bentang Lantai Trotoar Ruang Tipe Bahan Asal Kondisi Bahan Bahan Kondisi Bahan Bahan Kondisi No. Tipe Bahan Kondisi Tipe Bahan Kondisi
Kendaraan Bebas Kepala Jbt.
(m) (m) (m) (m) A B C F B B F B B F atau Pilar D B F E B F
1 6.20 6.10 0.00 - G T I 1 T A 1 T Y 1 Kepala Jbt 1 SU T 1 B T 1
2 - 1
3 - 2
4 - P 3
5 - I 4
6 - L 5
7 - A 6

8 R 7
9 8
10 9
Kepala Jbt 2 SU T 1 B T 1
Catatan :

Form Pemeriksaan Inventarisasi Jembatan Lembar ke 3

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DINAS PU BINA MARGA DAN CIPTA KARYA SISTEM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PROVINSI JAWA TENGAH MANAJEMEN
DIREKTORAT BINA PROGRAM BPJ.BM. WILAYAH Pekalongan JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI

JEMBATAN

LINK SUFFIX

No. Jembatan 2 4 1 6 4 0 0 4 0

KETERANGAN TAMBAHAN
1. Batasan Fungsional
Batasan Muatan Gandar (ton) 10

Batasan Lain (uraikan)

2. Arus Lalu Lintas

Lebar jembatan yang ada dan pengaruhnya terhadap arus lalu lintas Pilih 1, 2,

atau 3

1. Longgar - Kendaraan bebas melintas diatas jembatan

2. Cukup lebar - Kendaraan melaju perlahan diatas jembatan

1
3. Sempit - Kendaraan harus sering berhenti dan antri

3. Jalan Alternatif dan Jalan Memutar

Jika jembatan ditutup untuk lalu lintas setiap saat apakah ada jalan alternatif melalui YA Tidak
suatu lintasan atau penyeberangan sungai lainnya ? (lingkari jawaban)

Jika ya, berapa jarak tambahan yang harus ditempuh (km)

4. Data Banjir Terbesar

Muka air banjir terbesar yang diketahui :
-1.00
pilih + jika diatas lantai atau - jika dibawah lantai (m)

Tanggal terjadinya banjir terbesar (bulan, tahun) Nop 2020

Sumber keterangan dari warga

5. Tipe Jembatan dan Gambar Konstruksi

Apakah ada gambar konstruksi setelah jembatan selesai dibangun ? (lingkari jawaban) Ya Tidak

Apakah bangunan atas merupakan tipe standar ? (lingkari jawaban) Ya Tidak

Jika Ya, sebutkan tipe standar bangunan atas

Form Pemeriksaan Inventarisasi Jembatan Lembar ke 4

 NO. JEMBATAN : 2 4 1 6 4 0 0 4 0

NAMA JEMBATAN : Jembatan Cimandala II

POTONGAN MEMANJANG
Kota tujuan Kota asal

6.20M

Bandungsari Penanggapan

TAMPAK ATAS

0.35 M

Penanggapan
Bandungsari
8.50 M
0.35 M

Kanan kota tujuan Kiri kota asal

SITUASI
8.50 M

Bandungsari Penanggapan

Kanan kota asal Kiri kota asal

Form Pemeriksaan Inventarisasi Jembatan Lembar ke 5

 JEMBATAN JEMBATAN
TAMPAK DARI KOTA ASAL TAMPAK DARI KOTA TUJUAN

JEMBATAN JEMBATAN
TAMPAK MEMANJANG SEBELAN KANAN TAMPAK MEMANJANG SEBELAH KIRI

NOMOR JEMBATAN NAMA JEMBATAN L O K A S I ( Km ) PANJANG (M)

2 4 1 6 4 0 0 4 0 Jembatan Cimandala II 125 + 720 6.20

Form Pemeriksaan Inventarisasi Jembatan Lembar ke 6

 JEMBATAN JEMBATAN
TAMPAK DARI HULU TAMPAK DARI HILIR

PONDASI BAWAH PONDASI BAWAH

TAMPAK SAMPING TAMPAK SAMPING

NOMOR JEMBATAN NAMA JEMBATAN L O K A S I ( Km ) PANJANG (M)

2 4 1 6 4 0 0 4 0 Jembatan Cimandala II 125 + 720 6.20

Form Pemeriksaan Inventarisasi Jembatan Lembar ke 6

 KONDISI TROTOAR RUSAK KONDISI PAGAR JEMBATAN RUSAK RUSAK
TAMPAK KANAN TAMPAK KIRI

KONDISI TUGU TAMPAK NOMEN KLATUR

RUSAK JEMBATAN CAMANDALA II

NOMOR JEMBATAN NAMA JEMBATAN L O K A S I ( Km ) PANJANG (M)

2 4 1 6 4 0 0 4 0 Jembatan Cimandala II 125 + 720 6.20

Form Pemeriksaan Inventarisasi Jembatan Lembar ke 6