PEDOMAN STUDI

LAPANGAN

PELATIHAN
PEMERIKSAAN JEMBATAN

PUSAT PENGEMBANGAN KOMPETENSI JALAN, PERUMAHAN, DAN PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR WILAYAH

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
 1. Membawa HP dengan aplikasi pemeriksaan
jembatan
2. Membawa formulir pemeriksaan inventarisasi,
detail, rutin
3. Buku ringkasan (buku saku/pedoman
Persiapan Kunjungan pemeriksaan jembatan)
Lapangan 4. Menggunakan APD
5. Peralatan Pemeriksaan (crack meter, meteran
tangan, palu tangan, tangga inspeksi,
teropong, dst
6. Membawa tabel hierarki elemen jembatan
dan penilaian kondisi untuk kemudahan
pengisian di lapangan.
 o Mengaplikasikan tata cara pemeriksaan jembatan
sesuai dengan pedoman;
o Mengidentifikasi kerusakan yang ditemukan pada saat
kunjungan lapangan;
o Melaksanakan seluruh jenis pemeriksaan jembatan
Pemeriksaan Jembatan (Inventarisasi, Detail, dan Rutin) pada lokasi jembatan
yang sudah ditentukan. Untuk pemeriksaan detail,
peserta mencatat semua sub elemen (level 5)/elemen
(level 4) dan kerusakannya di lapangan sesuai dengan
nilai kondisinya;
o Membuat foto dokumentasi untuk setiap jenis
kerusakan sesuai dengan pedoman pemeriksaan yang
berlaku;
Pedoman/Tata Cara Pemeriksaan
 SISTEM
MANAJEMEN
JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN DETAIL JEMBATAN

Foto Tampak Jembatan
No.Jembatan

Nama Jembatan
…………………………………………………………………………..
Koordinat awal : ………..LU/LS
Lokasi Jembatan
Koordinat akhir : ………..LU/LS
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksa / NIP
……………………….. ………………………………/…………………
Nilai Trafic:……………………………….. LHR:………………………..
Propinsi/Kabupaten/Kota
………………………………………….....
………..BT Dari (Kota Asal/Km.Nol) :
………..BT Km. (Jarak dari kota asal):
Tahun Pembangunan
………………………………………….....
Tahun :……………………...

USULAN PEMERIKSAAN KHUSUS

Apakah tindakan darurat disarankan? Ya Tidak

Elemen-elemen yang memerlukan Pemeriksaan Khusus

Elemen Lokasi Alasan untuk melakukan pemeriksaan
Kode Uraian A/P/B X Y Z khusus

TINDAKAN DARURAT
Apakah tindakan darurat disarankan? Ya Tidak

Elemen-elemen yang memerlukan Tindakan Darurat

Elemen Lokasi Alasan untuk melakukan tindakan
Kode Uraian A/P/B X Y Z darurat

Bagian ke-1 Isian Data Administrasi

Usulan Pemeriksaan Khusus dan
Tindakan Darurat Hanya untuk keperluan kantor
Tanggal Memasukkan Data Pemeriksaan Rutin Oleh:
Bagian ke-2 Penilaian Kondisi Elemen Level 5 dan Level 4
LAPORAN PEMERIKSAAN DETAIL JEMBATAN SISTEM
MANAJEMEN
JEMBATAN
Nama Jembatan Nama Jembatan

Elemen Kerusakan Lokasi Level 5 Level 4 Gambar Kuantitas Kuantitas total

Satuan
Nilai Kondisi Nilai Kondisi Y/T Kerusakan elemen
Kode Uraian Kode Uraian A/P/B X Y Z S R K F P S R K F P
 61.026.041.0 AKE NGUAI PILATU
61.026.047.0 AKE TAKOME

Kelompok 1
Kelompok 2
Kelompok 3

Kelompok 4
Kelompok 5
Kelompok 6
Jembatan Rangka Baja
o Elemen Baja (Batang, Gelagar, Buhul, Baut,
ikatangan angin, dll)
o Elemen Beton (Pilar, Abutment, Lantai)
o Landasan
o Aliran Sungai
 PELAKSANAAN KUNJUNGAN LAPANGAN

a. Nama Peserta dan kelompok;

b. Hasil pemeriksaan detail jembatan (lengkap dengan

Presentasi Kelompok
Seminar foto dokumentasi elemen dan kerusakannya, sketsa
lokasi kerusakan);

c. Menjelaskan jenis kerusakan dan nilai kondisi dalam

tata cara penilaian kondisinya secara lengkap.
Contoh Hasil Observasi dan Pembahasan
BPJN JAMBI
DATA INFORMASI JEMBATAN

NAMA JEMBATAN : JEMBATAN SELAGALAS IIA

NOMOR JEMBATAN : 42.003.003.A

KOORDINAT JEMBATAN : Lat -8.57302, Long 116.14496

TIPE BANGUNAN ATAS : RBI/RBP

PANJANG JEMBATAN : 46 METER

LEBAR JEMBATAN : 9 METER

JUMLAH BENTANG :1

TIPE LINTASAN : SUNGAI

TAHUN PEMBANGUNAN : 2003

LOKASI JEMBATAN SELAGALAS IIA

KM KECIL (-)

HULU

HILIR

KM BESAR (+)
 KONDISI JEMBATAN SELAGALAS IIA
(42.003.003.A)

TAMPAK MASUK TAMPAK KELUAR SAMPING KIRI SAMPING KANAN

TAMPAK ATAS TAMPAK BAWAH LINTASAN SUNGAI HULU LINTASAN SUNGAI HILIR
 KONDISI JEMBATAN SELAGALAS IIA
(42.003.003.A)

LALU LINTAS KENDARAAN

PAPAN NAMA TAMPAK SITUASI DRONE
 SKETSA UMUM JEMBATAN AIR SEI BARU I (16.026.001.0)

HULU

KM KECIL (-) KM BESAR (+)

HILIR
 KONDISI KERUSAKAN SELAGALAS IIA (42.003.003.A)

Elemen Kerusakan Lokasi Nilai Kondisi

Kode Uraian Kode Uraian A/P/B X Y Z S R K F P NK

Komponen yang
4.455 g Sambungan Baut 305 B1 10 7 0 1 1 0 0 0 2
rusak/hilang

Kuantitas Kuantitas Total

Uraian
Kerusakan Elemen

1 buah 7 buah Mur baut hilang

Apakah Pemeriksaan Apakah Tindakan

Tindakan Prioritas
khusus disarankan? Darurat Disarankan?

Perbaikan Biasa/
Tidak Tidak
/Rehabilitasi Normal
 KONDISI KERUSAKAN SELAGALAS IIA (42.003.003.A)

Elemen Kerusakan Lokasi Nilai Kondisi

Kode Uraian Kode Uraian A/P/B X Y Z S R K F P NK

Aus karena umur,
Landasan karet perletakan
4.611 b 605 landasan pecah, sobek A2 2 1 0 0 1 1 0 0 2
elastomer
atau retak (elastomer)

Kuantitas Kuantitas Total

Uraian
Kerusakan Elemen

1 buah 2 buah Elastomer retak

Apakah Pemeriksaan Apakah Tindakan

Tindakan Prioritas
khusus disarankan? Darurat Disarankan?

Biasa/
Tidak Tidak Penggantian
Normal
 KONDISI KERUSAKAN SELAGALAS IIA (42.003.003.A)

Elemen Kerusakan Lokasi Nilai Kondisi

Kode Uraian Kode Uraian A/P/B X Y Z S R K F P NK

Penurunan mutu dan atau
4.453 g Gelagar Melintang 301 kinerja proteksi korosi (lapis B1 1 2 0 1 0 0 0 0 1
pelindung/cat)

Kuantitas Kuantitas Total

Uraian
Kerusakan Elemen

0.25 m2 1 m2 Korosi akibat rembesan

Apakah Pemeriksaan Apakah Tindakan

Tindakan Prioritas
khusus disarankan? Darurat Disarankan?

Biasa/
Tidak Tidak Pemeliharaan
Normal
 KONDISI KERUSAKAN SELAGALAS IIA (42.003.003.A)

Elemen Kerusakan Lokasi Nilai Kondisi

Kode Uraian Kode Uraian A/P/B X Y Z S R K F P NK

Penurunan mutu dan atau
4.453 e Batang diagonal 301 kinerja proteksi korosi (lapis B1 18 1 0 1 0 0 0 0 1
pelindung/cat)

Kuantitas Kuantitas Total

Uraian
Kerusakan Elemen
Penurunan mutu lapis
0.5 m2 1.8 m2 pelindung

Apakah Pemeriksaan Apakah Tindakan

Tindakan Prioritas
khusus disarankan? Darurat Disarankan?

Biasa/
Tidak Tidak Pemeliharaan
Normal
 KONDISI KERUSAKAN SELAGALAS IIA (42.003.003.A)

Elemen Kerusakan Lokasi Nilai Kondisi

Kode Uraian Kode Uraian A/P/B X Y Z S R K F P NK

Retak pada lapisan
4.514 b Lapis Aus 722 A1 1 0 0 0 1 0 0 0 1
permukaan

Kuantitas Kuantitas Total

Uraian
Kerusakan Elemen

70 m2 322 m2 Aspal retak

Apakah Pemeriksaan Apakah Tindakan

Tindakan Prioritas
khusus disarankan? Darurat Disarankan?

Biasa/
Tidak Tidak Pemeliharaan
Normal
 KONDISI KERUSAKAN SELAGALAS IIA (42.003.003.A)

Elemen Kerusakan Lokasi Nilai Kondisi

Kode Uraian Kode Uraian A/P/B X Y Z S R K F P NK

Pipa cucuran atau drainase
4.517 b Inlet drainase lantai 711 A1 0 2 0 0 1 0 0 0 1
yang tersumbat

Kuantitas Kuantitas Total

Uraian
Kerusakan Elemen

2 buah 9 buah Pipa cucuran tersumbat

Apakah Pemeriksaan Apakah Tindakan

Tindakan Prioritas
khusus disarankan? Darurat Disarankan?

Biasa/
Tidak Tidak Pemeliharaan
Normal
 KONDISI KERUSAKAN SELAGALAS IIA (42.003.003.A)

Elemen Kerusakan Lokasi Nilai Kondisi

Kode Uraian Kode Uraian A/P/B X Y Z S R K F P NK

Bagian yang pecah atau
4.222 a Talud 103 B1 1 0 0 1 0 0 0 0 1
hilang (mortar, batu)

Kuantitas Kuantitas Total

Uraian
Kerusakan Elemen

2.6 m2 13.5 m2 Bronjong pecah

Apakah Pemeriksaan Apakah Tindakan

Tindakan Prioritas
khusus disarankan? Darurat Disarankan?

Perbaikan Biasa/
Tidak Tidak
/Rehabilitasi Normal
 SELAGALAS IIA (42.003.003.A)
TAMPAK SAMPING

HULU

KM KECIL (-) KM BESAR (+)

HILIR
 SELAGALAS IIA (42.003.003.A)
TAMPAK ATAS
Gerusan alisan sungai

KM KECIL (-) KM BESAR (+)

 SELAGALAS IIA (42.003.003.A)
TAMPAK BAWAH

KM KECIL (-) KM BESAR (+)

 KONDISI KERUSAKAN JEMBATAN AIR SEI BARU I (16.026.001.0)

LEVEL 3 LEVEL 2

KODE ELEMEN S R K F P NK KODE ELEMEN S R K F P NK

3.110 PERKERASAN JALAN PENDEKAAT 0 1 0 0 0 1 2.100 JALAN PENDEKAT 0 1 0 0 1 1

3.210 ALIRAN SUNGAI 1 0 0 0 0 1 2.200 ALIRAN SUNGAI 1 0 0 0 0 1
3.320 KEPALA JEMBATAN/PILAR 1 0 0 0 0 1 2.300 BANGUNAN BAWAH 0 1 0 0 0 1
3.220 BANGUNAN PENGAMAN 1 0 0 0 0 1 2.400 BANGUNAN ATAS 1 1 1 0 0 2
3.410 GELAGAR 1 1 0 0 0 2
LEVEL 1
3.500 SISTEM LANTAI 1 0 0 0 0 1
3.610 PERLETAKAN 0 1 1 0 0 2 KODE ELEMEN S R K F P NK

3.620 PENGAMAN PENGGUNA JALAN 0 0 1 0 0 1 1.000 JEMBATAN 0 1 1 0 0 2

SEMINAR
 Alur Pelaksanaan Seminar

Penyampaian
Tanya jawab setiap
peraturan sesi Penyaji memaparkan Pengajar
kelompok dan
presentasi dan tanya hasil pemeriksaan memberikan
pengajar kepada
jawab oleh jembatan kesimpulan terhadap
penyaji
moderator (10 menit) diskusi
(10 menit)
(5 menit)
 Alur Pelaksanaan Seminar
Berikut merupakan alur pelaksanaan seminar:
1. Moderator menjelaskan peraturan sesi presentasi dan tanya jawab, alokasi waktu yang diberikan adalah 5
menit.
2. Setiap kelompok diberi waktu 1 JP (45 menit) untuk presentasi dan diskusi per kasus, dengan rincian
sebagai berikut:
a. Penyaji memaparkan hasil analisis yang dilakukan sesuai dengan format laporan yang disediakan.
Alokasi waktu yang diberikan adalah 15 menit.
b. Setiap kelompok wajib mengajukan 1 pertanyaan kepada penyaji. Pertanyaan setiap kelompok tidak
boleh sama. Alokasi waktu yang diberikan adalah 15 menit
c. Pengajar memberikan kesimpulan terhadap diskusi yang berlangsung. Alokasi waktu yang diberikan
adalah 15 menit
3. Setiap kelompok terdapat anggota yang bertugas:
a. Sebagai ketua kelompok;
b. Notulen, notulen berisi pertanyaan yang diajukan beserta tanggapan yang diberikan. Hasil notulensi
diserahkan ke panitia pelatihan untuk diberikan penilaian.
4. Apabila waktu masih tersedia, pengajar/instruktur memberikan sharing knowledge/experience terkait
pemeriksaan jembatan yang pernah dilakukan.
VIDEO TATACARA PEMERIKSAAN JEMBATAN

Klik gambar di atas (ctrl+click) untuk menampilkan video Pemeriksaan Jembatan

LAMPIRAN
FORM PEMERIKSAAN INVENTARISASI JEMBATAN
 SISTEM
MANAJEMEN
JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI JEMBATAN INFORMASI KAPASITAS MUATAN

No.Jembatan Ruas Jalan N 2 4 0 6 7 0 1 5 0 1 Batasan muatan sumbu terberat MST : 10 ton
Nasional dan Provinsi 2 Beban maksimum yang pernah di atas jembatan : N/A ton
3 Jenis kendaraan berat yang umum lewat di atas jembatan : Dump Truk
No.Jembatan Ruas Jalan
Kabupaten dan Kota 4 Tindakan darurat yang sedang/pernah dilakukan di atas jembatan : N/A
a. Pembatasan beban
b. Penyokongan/Sangga
No.Jembatan Ruas Jalan Tol
c. Penutupan parsial/Sebagian
d. Penutupan penuh
Nama Jembatan S U M P I U H Propinsi/Kabupaten/Kota
………………………………………………………Jawa Tengah
e. Jalan Memutar/detour
Lokasi Jembatan Koordinat awal : -7.6133 LU/LS 109.36 BT Dari (Kota Asal/Km.Nol) : f. Jembatan Sementara.
Koordinat akhir : ………..LU/LS ………..BT Km. (Jarak dari kota asal): 19.44
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksa / NIP Tahun Pembangunan
5 Apakah tersedia jalan memutar/detour jika jembatan ditutup Ya Tidak
21-Apr-21 ASEP /xxxxxxxxxxx 1950
Nilai Lalu-Lintas : 0 LHR: 25635 Tahun : 2021 6 Panjang jarak tambahan yang harus ditempuh dengan jalan memutar m

INFORMASI PEMBANGUNAN JEMBATAN INFORMASI KAPASITAS LALU-LINTAS

Tanggal/Bulan/Tahun pembangunan jembatan/pengoperasian pertama
1 kali : 1992 1 Lalu-lintas harian rata-rata tahunan(LHR) AADT : 25635
Tanggal/Bulan/Tahun pelebaran/rehabilitasi/perkuatan 2 Nilai Lalu-Lintas (Perbandingan lebar jalur lalu-lintas yang tersedia di atas jembatan
2 jembatan/pengoperasian kembali pertama kali : 1992
3 Tanggal/Bulan/Tahun serah terima aset : N/A
dengan lebar perkerasan sebelum masuk ke dalam jembatan)
4 Penanggung jawab pembangunan (Satker/PPK) : N/A Longgar kendaraan bebas melintas di atas jembatan 0
5 Penanggung jawab pelebaran/rehabilitasi/perkuatan jembatan : N/A Cukup lebar kendaraan melaju perlahan di atas jembatan 3
6 Biaya perencanaan : Rp N/A
7 Biaya pembangunan : Rp N/A
Sempit kendaraan harus antri atau berhenti 5
8 Biaya pelebaran/rehabilitasi/perkuatan jembatan : Rp N/A 3 Lebar kendaraan maksimum (ODOL/over-dimension overload vehicle ) : N/A m
9 Biaya pengujian : Rp N/A
10 Nilai aset serah terima : Rp N/A
11 Nama konsultan perencana pembangunan : N/A
INFORMASI BATASAN PERLINTASAN DAN LINGKUNGAN
12 Nama Independent Proof Checker (IPC) : N/A Tinggi muka air banjir terhadap bagian atas lantai jembatan
1 : 4,5 m
13 Nama konsultan perencana pelebaran/rehabilitasi/perkuatan jembatan : N/A Tinggi muka air banjir terhadap elevasi perletakan jembatan
2 : 4,2 m
14 Nama kontraktor pelaksana pembangunan : N/A
15 Nama konstraktor pelaksana pelebaran/rehabilitasi/perkuatan jembatan : N/A
Tinggi muka air banjir terhadap elevasi terbawah bangunan atas jembatan :
3 4,2 m
16 Nama subkontraktor spesialis : N/A Kedalaman gerusan di sekitar pilar
4 : 1,5 m
17 Nama konsultan pengawas pembangunan : N/A Kedalaman gerusan di sekitar kepala jembatan
5 : N/A m
18 Nama konsultan pengawas pelebaran/rehabilitasi/perkuatan jembatan : N/A
19 Nama konsultan pengujian : N/A
Kedalaman gerusan di sekitar tanah timbunan atau bangunan pengaman :
6 N/A m
Tersedia/Tidak File Tinggi bebas perlintasan overpass jalan
7 : N/A m
20 Laporan pembangunan/pelebaran/rehabilitasi/perkuatan jembatan : Tidak Tinggi bebas perlintasan kereta api
8 : N/A m
21 as-bulit-drawing atau denah jembatan : Tidak
Tinggi bagian tertinggi dari kapal laut dan/atau angkutannya
9 : m
terhadap elevasi terbawah bangunan atas jembatan
Hanya untuk keperluan kantor 10 Lebar alur pelayaran untuk dibandingkan dengan lebar kapal laut : N/A m
11 Tinggi pilon dengan batasan lintasan pesawat udara dekat bandara : N/A m
Tanggal Memasukkan Data Pemeriksaan Inventarisasi Oleh:
21-Apr-21 Asep
 LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI JEMBATAN SISTEM MANAJEMEN
JEMBATAN

Nama Jembatan : SUMPIUH

Tipe Lintasan (pilih JN, SL, SM, SB,S/T, KA, L) JN SL SM SB S/T KA L Jumlah Bentang : 4 Panjang Total (m) : 31,7 Bentang Terpanjang (m): 8

Bangunan Atas (2.400)

Sistem Lantai (4.514)

Kelengkungan/radius (m)

Tinggi Ruang Bebas (m)

Perkuatan Sistem

Lapis Permukaan
Lebar Lantai Kend. (m)
Panjang Bentang (m)

Struktur Lantai
Sudut/skew (derajat)

Perkuatan

Lantai (4.515)
Pilon (3.480)
Lebar Trotoar (m)

Pengaman SMKS (Sistem Perlengkapan

Jumlah Gelagar

Pengaman Perlengkapan Bangunan Atas Fasilitas

No. Bentang

(4.511)
Struktur Utama Sambungan / Siar Perlengkapan Penerangan Struktur dan Monitoring Jembatan Gorong-gorong Perkuatan Gorong- Lintasan Basah
Pengguna Jalan Perletakan (3.610) Aerodinamik (4.414,4.425,4.433, Utilitas (3.730) Pemeriksaan
Bangunan Atas muai (3.600) Umum (3.710) (3.720) Lingkungan Kesehatan Gerak/moveable (3.820,3.830,3.840) gorong (3.850) (3.910,3.920,3.930)
(3.620) Jembatan (3.630) 4.446,4.456,4.464, Tetap (3.770)
(3.740) Jembatan) (3.750) bridge (3.760)
4.475,4.495)

TBA BHN SBA TIPE BHN BHN BHN BHN TBA BHN SBA Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN TBA BHN SBA Kode (L4) BHN TBA BHN SBA

1 7,9 8 0 0 9,5 0,5 0 M B P T A TB B P 4.611 b E 4.604 A 4.711 c L 4.731 B

2 7,9 8 0 0 9,5 0,5 0 M B P T A TB B P 4.611 b E 4.604 A 4.711 c L 4.731 B

3 7,9 8 0 0 9,5 0,5 0 M B P T A TB B P 4.611 b E 4.604 A 4.711 c L 4.731 B

4 7,9 8 0 0 9,5 0,5 0 M B P T A TB B P 4.611 b E 4.604 A 4.711 c L 4.731 B

Form I-3
Catatan :
Pengisisan disesuaikan dengan kode elemen dan kode laporan Inventarisasi
L4 adalah Elemen pada level 4
(*) adalah Untuk jembatan tipe gelagar
 Bangunan Bawah (2.300) Aliran Sungai (2.200) Jalan Pendekat (2.100)

No. Kepala Jembatan/

Struktur
Perkuatan Tebing Perkerasan Penahan
Kepala Jembatan/ Bangunan Tanah Timbunan Pengaman lalu-
Fondasi (3.310) Bangunan Bawah sungai Jalan Pendekat Tanah Jalan
Pilar (3.320) Pengaman (3.220) (3.120) lintas (3.140)
Pilar
(4.326) (4.211) (3.110) Pendekat
(3.130)

TIPE BHN TIPE BHN Kode (L4) BHN BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN Kode (L4) BHN

Kepala Jbt. A1 LS S M 4.221 b T 4.111 A 4.121 O 4.131 M

P S 4.221 b T
1
P S 4.221 b T
2

3 P S 4.221 b T
PILAR

Kepala Jbt. A2 LS S M 4.221 b T 4.111 A 4.121 O 4.131 M

Form I-3
Catatan :
Pengisisan disesuaikan dengan kode elemen dan kode laporan Inventarisasi
L4 adalah Elemen pada level 4
(*) adalah Untuk jembatan tipe gelagar
FORM PEMERIKSAAN DETAIL JEMBATAN
 SISTEM
MANAJEMEN
JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN DETAIL JEMBATAN

No.Jembatan Ruas Jalan N 2 4 0 6 7 0 1 5 0
Nasional dan Provinsi

No.Jembatan Ruas Jalan

Kabupaten dan Kota

No.Jembatan Ruas Jalan Tol

S U M P I U H Propinsi/Kabupaten/Kota
Nama Jembatan
………………………………………………………………………….. Jawa Tengah
Koordinat awal : -7.6133 LU/LS 109.36 BT Dari (Kota Asal/Km.Nol) :
Lokasi Jembatan
Koordinat akhir : ………..LU/LS ………..BT Km. (Jarak dari kota asal): 19.44
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksa / NIP Tahun Pembangunan
4/21/2021 ASEP /xxxxxxxxxxx 1950
Nilai Trafic: 0 LHR: 25635 Tahun : 2021
USULAN PEMERIKSAAN KHUSUS
Apakah pemeriksaan khusus disarankan? Ya Tidak
Elemen-elemen yang memerlukan Pemeriksaan Khusus
Elemen Lokasi Alasan untuk melakukan
Kode Uraian A/P/B X Y Z pemeriksaan khusus

TINDAKAN DARURAT
Apakah tindakan darurat disarankan? Ya Tidak

Elemen-elemen yang memerlukan Tindakan Darurat

Elemen Lokasi Alasan untuk melakukan tindakan
Kode Uraian A/P/B X Y Z darurat

Hanya untuk keperluan kantor

Tanggal Memasukkan Data Pemeriksaan Detail Oleh:
4/21/2021 ASEP
LAPORAN PEMERIKSAAN DETAIL JEMBATAN SISTEM
MANAJEMEN
Nomor Jembatan 24.067.015.0 Nama Jembatan JEMBATAN
SUMPIUH

Elemen Kerusakan Lokasi Level 5 Level 4 Gambar Kuantitas Kuantitas total Satuan
Nilai Kondisi Nilai Kondisi Y/T Kerusakan elemen
Kode Uraian Kode Uraian A/P/B X Y Z S R K F P S R K F P
4.514 Lapis Permukaan 723 Lapis permukaan yang B2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 Y 2,0 300 m2
Sistem Lantai bergelombang

4.604 Siar Muai Aspal 806 Retak aspal akibat A1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 Y 3,5 19 m

pergerakan sambungan

4.511 Pelat Lantai Beton 202 Retak B1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 Y 55,48 304 m2

B2 1 1 1 0 0 Y 55,48
B3 1 1 1 0 0 Y 55,48
B4 1 1 1 0 0 Y 55,48

4.322 Dinding Pilar 101 Penurunan mutu bata P1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 Y 3,0 108 m2

P2 1 1 0 0 0 Y 1,0

103 Bagian yang pecah P3 1 1 0 0 0 Y 1,5 m2

atau hilang

4.313 Fondasi langsung 521 Pengikisan di sekitar P1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 Y 2,5 76 m2

Jembatan

4.411 Gelagar 302 Karat B1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 Y 1,0 35,84 m2

4.212 Aliran Air Utama 501 Endapan 1 1 0 0 0 Y 10,0 100 m3

FORM PEMERIKSAAN RUTIN JEMBATAN
 SISTEM S U M P I U H
Nama Jembatan
MANAJEMEN ………………………………………………………
JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN RUTIN JEMBATAN KEAMANAN JEMBATAN

No.Jembatan Ruas Jalan N 2 4 0 6 7 0 1 5 0 Elemen Pemeriksaan Penjelasan Ya Tidak Lokasi Foto
Nasional dan Provinsi 1. Tanah Timbunan Keruntuhan, longsor atau amblas Ya Tidak
2. Aliran Sungai a. Gerusan/degradasi dasar sungai Ya Tidak DAS Ada
No.Jembatan Ruas Jalan b. Endapan/agradasi Ya Tidak
Kabupaten dan Kota c. Benda hanyutan/debris di aliran sungai Ya Tidak
d. Sisa Struktur Jembatan lama Ya Tidak
No.Jembatan Ruas Jalan Tol 3. Fondasi a. Penurunan atau deformasi Ya Tidak
b. Retak pada bagian fondasi, Ya Tidak
S U M P I U H Propinsi/Kabupaten/Kota c. Kerusakan berupa lepasnya bahan fonda
Nama Jembatan Ya Tidak
………………………………………………………Jawa Tengah (gompal, delaminasi, karat, atau busuk)
Koordinat awal : -7.6133 LU/LS 109.36 BT Dari (Kota Asal/Km.Nol) : d. Lepas/rusaknya sistem perlindungan
Lokasi Jembatan Ya Tidak
Koordinat akhir : ………..LU/LS ………..BT Km. (Jarak dari kota asal): 19.44
(cat, galvanis, proteksi katodik)
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksa / NIP Tahun Pembangunan
4. Bangunan Bawah a. Pergerakan atau amblasnya
21-Apr-21 ASEP /xxxxxxxxxxx 1950 Ya Tidak
Nilai Lalu-Lintas : 0 LHR: 25635 Tahun : 2021 Kepala Jembatan/Pilar
b. Keretakan bagian tembok sayap,
TINDAKAN DARURAT Ya Tidak
kepala jembatan dan pilar
Apakah tindakan darurat disarankan? Ya Tidak
c. Kerusakan berupa pelepasan bahan
Elemen-elemen yang memerlukan Tindakan Darurat Ya Tidak P2 Ada
(gompal, delaminasi, karat, atau busuk)
Elemen Lokasi Alasan untuk melakukan tindakan d. Rembesan air Ya Tidak
Kode Uraian A/P/B X Y Z darurat
e. Lepas/rusaknya sistem perlindungan
Ya Tidak
(cat, galvanis, proteksi katodik)
f. Tidak berfungsinya sistem perkuatan Ya Tidak
5. Bangunan Atas a. Lendutan berlebihan sewaktu lalu lintas
lewat di atas jembatan Ya Tidak
b. Keretakan bahan bangunan atas Ya Tidak Lantai Ada
CATATAN
c. Kerusakan berupa pelepasan bahan
Apakah kondisi jembatan sesuai dengan Pemeriksaan Inventarisasi terakhir? Ya Tidak Ya Tidak Gelagar
Apakah kondisi jembatan sesuai dengan Pemeriksaan Detail terakhir? Ya Tidak (gompal, delaminasi, karat, atau busuk) Ada
d. Lepas/longgar sistem sambungan Ya Tidak
Contoh Alasan untuk melakukan tindakan darurat
1. Kerusakan yang berpotensi pada keruntuhan jembatan
e. Rusaknya elemen penahan struktur kabe Ya Tidak
2. Pembatasan beban akibat beban berlebih f. Tidak berfungsinya sistem perkuatan Ya Tidak
3. Bencana Alam g. Pergeseran bangunan atas yang ekstrim Ya Tidak
4. Bencana Non- alam (kebakaran, tumpahan bahan berbahaya di atas jembatan)
h. Lepasnya ikatan penahan gempa Ya Tidak
Isian tindakan darurat yang harus dilakukan di atas jembatan seperti: i. Sampah pada elemen Rangka Baja Ya Tidak
a. Pembatasan beban; j. Rembesan air bangunan atas Ya Tidak
b. Penyokongan/Sangga (shoring);
k. Rembesan air bagian bawah lantai Ya Tidak
c. Penutupan parsial/Sebagian (partial closure);
d. Penutupan penuh (full closure); l. Tidak berfungsi elemen-elemen drainase Ya Tidak
e. Jalan Memutar (detour); 6. Siar Muai a. Beda tinggi antara elevasi jalan pendekat
f. Jembatan Sementara (temporary bridge)
dengan elevasi lantai jembatan Ya Tidak A1 Ada
Hanya untuk keperluan kantor b. Hilang elemen sambungan siar-muai Ya Tidak
c. Tidak berfungsinya sambungan siar-muai Ya Tidak
Tanggal Memasukkan Data Pemeriksaan Rutin Oleh: 7. Perletakan a. Tidak lengkapnya elemen perletakan Ya Tidak
21-Apr-21 Asep b. pergerakan/pergeseran landasan ekstrim Ya Tidak
c. keutuhan sistem pendukung landasan : Ya Tidak
S U M P I U H
Nama Jembatan i) bantalan mortar; ii) batang pengikat, dll Ya Tidak
………………………………………………………