PEMERINTAH PROVINSI RIAU SISTEM

DINAS PEKERJAAN UMUM,PENATAAN RUANG,PERUMAHAN MANAJEMEN

KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN MENDETAIL

JEMBATAN
UNK SUFFIX

No. Jembatan : 0 9 0 0 1 0 0 1 0 3
Cabang
Nama Jembatan : PARIT BESI
UPT IV
dari ROKAN HILIR Km/STA 1+520
Lokasi Jembatan : ( kota asal ) (jarak dari kota asal tersebut)
Tanggal Pemeriksaan : Nama Pemeriksa NIP
07-08-22 WAHYU HIDAYAT -

DATA INVENTARISASI

Apakah Data Inventarisasi Betul ? (Centang /lingkari jawaban) Ya √ Tidak

Apabila tidak betul, perbaikan dapat dibuat pada Laporan Data Inventarisasi dengan tinta merah

PEMERIKSAAN KHUSUS
Apakah Pemeriksaan Khusus Disarankan ? (Centang /lingkari jawaban) Ya Tidak√
Elemen-elemen yang memerlukan Pemeriksaan Khusus
Kode Elemen Lokasi Alasan untuk melakukan Pemeriksaan Khusus

TINDAKAN DARURAT

Apakah tindakan darurat disarankan ? (Centang /lingkari jawaban) Ya√ Tidak

Elemen-elemen yang memerlukan tindakan darurat
Elemen Lokasi Alasan untuk melakukan tindakan darurat
4.212 ALIRAN AIR UTAMA B1 REHAB DASAR SALURAN (PENDANGKALAN)

Hanya untuk keperluan kantor saja

Tanggal Pemasukan Data Pemeriksaan Detail Oleh :
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
SISTEM
DINAS PEKERJAAN UMUM,PENATAAN RUANG,PERUMAHAN
KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN
LAPORAN PEMERIKSAAN MENDETAIL JEMBATAN MANAJEMAN
JEMBATAN

No. Jembatan 0 9 0 0 1 0 0 1 0 3
Nama. Jembatan PARIT BESI
DAFTAR KERUSAKAN UNTUK LEVEL 3 - 5 EVALUASI ELEMEN
Elemen Kerusakan Level 5 Level 3 - 4 Nilai
Tindaka LEVEL 3
Gambar Foto Kwantita Pemeriksaan
Uraian Uraian Lokasi Nilai Kondisi Nilai Kondisi Satuan n Kondisi
Kode Kode Y/T Y/T s Khusus Khusus
(Pilihan) (Pilihan) A/P/B X Y Z S R K F P NK S R K F P NK Kode Elemen S R K F P NK
3.210 Aliran Sungai 1 1 0 0 0 2
SAMPAH YANG MENUMPUK DAN TERJADINYA 3.220 Bang. Pengaman
4,212 ALIRAN AIR UTAMA 502 B1 1 1 1 0 0 3 1 1 1 0 0 3 Y Y 67.5 M3
HAMBATAN ALIRAN SUNGAI 3.230 Timbunan
3.310 Pondasi
4,502 LANTAI 302 KARAT B1 1 1 0 0 0 2 1 1 0 0 0 2 Y Y 6.08 M2
3.320 Kepala JBT / Pilar 1 1 0 0 0 2
3.410 Gelagar 1 1 0 0 0 2
4,411 GELAGAR 302 KARAT B1 1 1 1 0 0 0 2 1 1 0 0 0 2 Y Y 2.70 M2
3.420 Pelat
3.430 Pelengkung
4,411 GELAGAR 302 KARAT B1 1 1 0 0 0 2 1 1 0 0 0 2 Y Y 2.70 M2
3.440 Balok Pelengkung
3.450 Rangka
4,411 GELAGAR 302 KARAT B1 3 1 1 0 0 0 2 1 1 0 0 0 2 Y Y 2.70 M2
3.480 Gantung
3.500 Sistem Lantai 1 1 0 0 0 2
4,411 GELAGAR 302 KARAT B1 4 1 1 0 0 0 2 1 1 0 0 0 2 Y Y 2.70 M2
3.600 Expansion Joint
DINDING PENAHAN 3.610 Landasan
4,323 204 KERUSAKAN KOMPONEN KARENA AUS /LAPUK A1 1 1 0 0 0 2 1 1 0 0 0 2 Y Y 1.50 M2
TANAH/KPLA JBT 3.620 Sandaran 1 0 0 0 0 1
DINDING PENAHAN 3.700 Perlengkapan
4,323 204 KERUSAKAN KOMPONEN KARENA AUS /LAPUK A2 1 1 0 0 0 2 1 1 0 0 0 2 Y Y 1.80 M2
TANAH/KPLA JBT 3.801 Gorong-gorong Persegi
3.900 Lintasan
4,624 PARAPET/TEMBOK SEDADA 101 PENURUNAN MUTU BATA ATAU BATU KERETAKAN A1 1 2 1 1 1 0 0 3 1 1 0 0 0 2 Y Y 1.5 M2

Nilai
LEVEL 2
Kondisi
Kode Elemen S R K F P NK

2.200 Aliaran sungai/Timbunan 1 1 0 0 0 2

2.300 Bangunan Bawah 1 1 0 0 0 2
2.400 Bangunan Atas 1 1 0 0 0 2
2.700 Perlengkapan
2.800 Gorong - gorong
2.900 Lintasan Basah

Nilai
LEVEL 1
Kondisi
Kode Elemen S R K F P NK
1.000 Jembatan 1 1 0 0 0 2

PEMELIHARAAN RUTIN
1. Apakah ada penumpukan puing atau rintangan di sungai ? Ya √ Tidak
2. Apakah ada penumpukan kotoran pada elemen jembatan ? Ya √ Tidak
3. Apakah ada tumbuhan liar ? Ya √ Tidak
4.Apakah pipa cucuran air di lantai ada yang tersumbat ? Ya √ Tidak
5. Apakah drainage air didaerah timbunan tidak cukup ? Ya √ Tidak
6. Apakah ada lubang dan permukaan bergelombang ? Ya √ Tidak
7. Apakah sandaran perlu dicat ? Ya √ Tidak
8. Apakah plat nomor salah atau hilang? Ya √ Tidak
9. Apakah plat nama salah atau hilang ? Ya √ Tidak