LAMPIRAN

PTS.FT.USB-YPKP Bandung | xi
PTS.FT.USB-YPKP Bandung | xii
PTS.FT.USB-YPKP Bandung | 13
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM SISTEM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA MANAJEMEN
DIREKTORAT BINA PROGRAM JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN RUTIN

JEMBATAN
LINK SUFFIX

No. Jembatan 2 2
Nama Jembatan Cabang

Lokasi Jembatan dari Km

Kota asal jarak dari kota asal tersebut
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksa NIP

PEMELIHARAAN RUTIN
1. Apakah ada penumpukan puing atau rintangan di sungai ? Ya Tidak
2. Apakah ada penumpukan kotoran pada elemen jembatan ? Ya Tidak
3. Apakah ada tumbuhan liar ? Ya Tidak
4. Apakah pipa cucuran air di lantai ada yang tersumbat ? Ya Tidak
5. Apakah drainage air di daerah timbunan tidak cukup ? Ya Tidak
6. Apakah ada lubang dan permukaan yang bergelombang ? Ya Tidak
7. Apakah sandaran perlu di cat ? Ya Tidak
8. Apakah plat nama salah atau hilang ? Ya Tidak
9. Apakah plat nomor salah atau hilang ? Ya Tidak

TINDAKAN DARURAT
Apakah Tindakan Darurat Disarankan ? ( lingkari jawaban ) Ya Tidak
Elemen-elemen yang memerlukan Tindakan Darurat
Elemen Lokasi Alasan untuk melakukan Tindakan Darurat

Hanya Untuk Keperluan Kantor Saja

Tanggal Pemasukan Data Inventarisasi Oleh

| 14
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM SISTEM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA MANAJEMEN
DIREKTORAT BINA PROGRAM JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI

JEMBATAN
LINK SUFFIX

No. Jembatan 2 2 0 4 5 0 0 1 0

Nama Jembatan Cabang : CIANJUR

Lokasi Jembatan dari : BDG Km :

Kota asal jarak dari kota asal tersebut
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksa NIP

TINDAKAN DARURAT
Apakah Tindakan Darurat Disarankan ? ( lingkari jawaban ) Ya Tidak

Alasan untuk melakukan tindakan darurat

ULASAN

Hanya Untuk Keperluan Kantor Saja

Tanggal Pemasukan Data Inventarisasi Oleh

| 15
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM SISTEM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA MANAJEMEN
JEMBATAN
DIREKTORAT BINA PROGRAM

LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI JEMBATAN

LINK SUFFIX

No. Je mbatan 2 2 PENDATAAN JEMBATAN

Tipe Lintasan Jumlah Bentang

Nama Jembatan Cabang Pilih JN,KA,S,U
Lokasi Jembatan Dari Km Total Panjang (m)
Kot a asal jarak dari kot a asal t ersebut
0
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksa NIP Tahun Pembangunan Sudut ( )

Bangunan Atas Bangunan Bawah

Lebar T inggi St rukt ur Bangunan At as Lant ai Sandaraan Pondasi Kepala Jbt at au Pilar
Panjang Lebar No.
Bat ang Bat ang Lant ai Ruang T ipe Bahan Asal Kondisi Bahan Bahan Kondisi Bahan Bahan Kondisi T ipe Bahan Kondisi T ipe Bahan Kondisi
Trotoar Kepala Jbt
No. Kendaraan Bebas at au Pilar
A B C F B B F B B F D B F E B F
(m) (m) (m) (m)
1 Kepala Jbt.1
2 1
3 2
4 P 3
5 I 4
6 L 5
7 A 6
8 R 7
9 8
10 9
Kepala Jbt.2
Catatan :

| 16
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM SISTEM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA MANAJEMEN
DIREKTORAT BINA PROGRAM JEMBATAN

LAPORAN PEMERIKSAAN INVENTARISASI

JEMBATAN
LINK SUFFIX

No. Jembatan 2 2

KETERANGAN TAMBAHAN
1. Batasan Fungsional
Batasan Muatan Gandar (ton)
Batasan Lain (uraikan)

2. Arus Lalu Lintas

Lebar Jembatan yang ada dan pengaruhnya terhadap arus lalu lintas Pilih 1 , 2
atau 3
1. Longgar - Kendaraan bebas melintas diatas jembatan
2. Cukup lebar - Kendaraan melaju perlahan diatas jembatan
3. Sempit - Kendaraan harus sering berhenti dan antri

3. Jalan Alternatif dan Jalan Memutar

Jika jembatan ditutup untuk lalu lintas setiap saat, apakah ada jalan alternatif melalui
Ya Tidak
suatu lintasan atau penyeberangan sungai lainnya ?
Jika Ya , berapa jarak tambahan yang harus ditempuh (km)

4. Data Banjir Terbesar

Muka air banjir terbesar yang diketahui :
Pilih + jika diatas lantai atau - jika dibawah lantai (m)
Tanggal terjadinya banjir terbesar (bulan,tahun)
Sumber keterangan dari

5. Tipe Jembatan dan Gambar Konstruksi

Apakah ada gambar konstruksi setelah jembatan selesai dibangun ? Ya Tidak
Apakah bangunan atas merupakan tipe standar ? Ya Tidak
Jika Ya , sebutkan tipe standar bangunan atas

| 17
| 18
| 19