DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DIREKTORAT JALAN DAN JEMBATAN WILAYAH TIMUR

KONTRAKTOR :

PAKET : RUAS : KONSULTAN :

FORMULIR Request No. :
PEMERIKSAAN PENGAJUAN AS BUILT DRAWING OLEH CHIEF INSPECTOR Hari / Tanggal :
Nama Gambar :
Lokasi :
No Uraian Catatan
###
1 Persiapan pemeriksaan dengan mengumpulkan data pendukung :
- Rekaman Asli Shop Drawing yang telah disetujui
### - Data pengukuran unuk pembayaran
2 Memeriksa kesesuaian As Built Drawing dengan standar ukuran kertas &
penamaannya
- Apakah digunakan kertas ukuran A3
- Apakah kotak penamaan sesuai standar
### - Apakah usulan gambar dalam rangkap tiga
3 Memeriksa kebenaran nama kegiatan, nama kontraktor dan konsultan
- Apakah nama kegiatan (induk, propinsi) bagian pelaksana kegiatan, paket
sesuai dengan yang dimaksud
- Apakah nama kontraktor dan konsultan sesuai dengan yang dimaksud
4 Memeriksa kesesuaian As Built Drawing dengan Shop Drawing
Memeriksa volume bangunan dalam As Built Drawing sesuai dengan
### perhitungan volume pembayaran
5 Memeriksa kesesuaian As Built Drawing dengan lokasi, STA
6 Memeriksa angka-angka serta satuan dalam As Built Drawing
- Apakah gambar sesuai dengan skala tertulis
- Apak dimensi gambar lengkap
### - Apakah satuan yang tercantum pada besaran sudah sesuai
- Apakah elevasi sesuai dengan hasil pengukuran
### 7 Memeriksa jumlah lembar As Built Drawing
- Apakah gambar As Built Drawing dalam rangkap tiga
### - Apakah jumlah lembar dan no. lembar sesuai dengan yang ditulis
TANDA - TANGAN REKOMENDASI
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
DIREKTORAT JALAN DAN JEMBATAN WILAYAH TIMUR

PROYEK INDUK PEMBANGUNAN JALAN JALUR PANTURA JAWA KONTRAKTOR :

PAKET : RUAS : KONSULTAN :
DAFTAR SIMAK PENGAWASAN Request No. :
ASPHALT MIXING PLANT ( AMP ) Hari / Tanggal :
STA : s/d STA : JALUR : Ka / Ki
U R A I A N CATATAN

QUALITY ENGINEER

1 Pemeriksaan bukti kalibrasi timbangan.

2 Pemeriksaan kelengkapan, kapasitas, jumlah tangki
penyimpan aspal.
3 Pemeriksaan bukti kalirasi untuk Feeder for drier.
4 Pemeriksaan kemampuan alat pengering (drier),
untuk mengeringkan dan memanaskan.
5 Pemeriksaan kapasitas Ayakan.
6 Pemeriksaan jumlah penampung (bin) panas dan
sistim pengambilan benda uji.
7 Pemeriksaan perlengkapan unit pengendali aspal.
8 Pemeriksaan bukti kalibrasi perlengkapan pengukur
panas.
9 Pemeriksaan sistim dust collector.
10 Pemeriksaan bukti kaibrasi pengendali waktu pen-
campuran secara konstan.
11 Pemeriksaan bukti kalibrasi timbangan dan rumah
timbang untuk truk.

12 Pemeriksaan ketentuan keselamatan kerja :

· tersedianya tangga dan platform bertangga
di alat pencampur.
· Tersedianya sistim katrol untuk mengambil benda
uji dan mengukur suhu diatas truk.
· Tersedianya pagar pada roda gigi, roda beralur,
rantai gigi.
· Tersedianya lorong pada tempat pengisian truk
yang aman terhadap benda jatuh.

TANDA - TANGAN REKOMENDASI

 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
DIREKTORAT JALAN DAN JEMBATAN WILAYAH TIMUR

KONTRAKTOR :
PAKET : RUAS : KONSULTAN :
FORMULIR PEMERIKSAAN Request No. :
ASPHALT MIXING PLANT ( AMP ) Hari / Tanggal :
STA : s/d STA : JALUR : A / B

U R A I A N CATATAN

CHIEF INSPEKTOR

1 Pemeriksaan kesesuaian kapasitas AMP memasok

mesin penghampar secara terus menerus.
2 Pemeriksaan lokasi AMP terhadap pemukiman.
3 Periksaan jarak lokasi AMP terhadap lokasi pekerjaan.

TANDA - TANGAN REKOMENDASI

CL-periksa request