LAMPIRAN 7-1

FORMAT CATATAN PEMERIKSAAN BENDUNGAN

Tanggal
Nama Bendungan : No. Registrasi :
Pemeriksaan :

Elevasi Muka
Pemilik/Pengelola Bendungan :
Air Waduk :

Kondisi Cuaca Saat Pemeriksaan : Cerah / Mendung / Hujan Ringan

/Hujan Lebat / Banjir

I. Bendungan (Tipe ......................................................) :

Tinggi Bendungan : Panjang :

Bagian-Bagian Bendungan Keterangan / Penjelasan

1.Puncak Bendungan

Kondisi Jalan Puncak (Retak dan lain

Sebagainya )?

Ada tanda penurunan., Y/T , Di mana?

Tanda-tanda pergeseran
(displacement), Y/T.
Di hulu atau hilir
2. Drainasi Kaki

Kondisi Pagar Pengaman (Guard

Rail)
Kondisi saluran drainasi
Kondisi V-notch

3. Lereng Hulu (Upstream face) :

Permukaan Tanah

Tanda-tanda gerakan ?
Tonjolan ? Lubang benam?
Retakan ?
Erosi ? Penurunan ?
Di mana ? Kedalaman, lebar dan
Panjang retakan
 LAMPIRAN 7-2

Batu lapis lindung (rip-rap)

Tanda –tanda gerakan ?

Pelapukan ?
Erosi ?
Longsor di bawah muka air
tinggi ?

4. Lereng Hilir

Permukaan Tanah

Tanda-tanda gerakan ?
Tonjolan ? Lubang benam
(Sinkholes) ? Retakan ?
Erosi ? Penurunan ? Terkelupas
Di mana ? Kedalaman, lebar
dan panjang retakan,
Longsor di bawah muka air
buri?

Tanda-tanda Rembesan ?
Di mana ? Kuantitas ? Warna ?

Kondisi Tumbuh-tumbuhan ?

Jenis Perlindungan Lereng ?

5. Instrumentasi

Pizometers
Di mana ?
Jumlah ?
Jenis ?
Kondisi ?

Alat Ukur Penurunan

Di mana ?
Jumlah ?
Jenis ?
Kondisi ?
 LAMPIRAN 7-3

PengukurRembesan/Kebocoran
Di mana ?
Jumlah ?
Jenis ?
Kondisi ?

Inklinometer
Di mana ?
Jumlah ?
Jenis ?
Kondisi ?

Lain – lain Instrumentasi, jelaskan.

Kondisi Umum Daerah Hilir

Bendungan

Tanda–tanda rembesan ?
Di mana ?
Kuantitas ? dan Kualitas / Warna ?

Pada kaki Bendungan

Tanda-tanda Erosi ?
Gelembung Luap (Boiling)
Daerah basah ?
Di mana ?

Saluran Pengeluaran
Ada endapan ?
Penggerusan ?
Kondisi lereng ?
Elevasi Muka air ?

6. Tebing Tumpuan Bendungan

Tumpuan Kanan
Terlihat lubang benam atau
penurunan ?
Ada longsoran ?
Terlihat tanda-tanda bobol /
rembesan ?
 LAMPIRAN 7-4

Ada retak ?

Tumpuan Kiri
Terlihat lubang benam atau
penurunan ?
Ada longsoran ?
Terlihat tanda-tanda bobolan ?
Ada retakan ?

7. Bangunan Pelimpah ( Spillway)

Saluran Penghantar
Kondisi ?
Lantai dasar ?
Lereng / Tebing ?

Pintu Ambang Pelimpah

Jenis ?
Pintu ? Jumlah ? Jenis ?
Pengoperasian ? Manual ? Tenaga
listrik ?
Operasi darurat bagaimana ?
Ada saluran pelimpah darurat ?
Jenis ?

Bendung Pelimpah
Kondisi ?
Pengelupasan ? Erosi ? Kavitasi ?
Di mana ?

Dinding
Kondisi ?
Pengelupasan ? Erosi ? Kavitasi ?
Daerah basah ?
Dimana ?
Kondisi Sambungan ?
Kondisi saluran drainase ?
Terhalang ?

Saluran Luncur (chute)

Kondisi ?
Pengelupasan ? Erosi ? Kavitasi ?
Retakan ?
Daerah basah ?
Di mana ?

Kolam Olak
Jenis ?
 LAMPIRAN 7-5

Kondisi ?
Pengelupasan ? Erosi ? kavitasi ?
Retakan ?
Daerah basah ?
Di mana ?

Kinerja Pengoperasian waduk ?

Ketidakwajaran ?

Daerah Sekitar
Tanda-tanda longsor ?
Tanda-tanda rembesan ?
Jenis tumbuh-tumbuhan ?
Kondisi ?
Gangguan pada bangunan ?

Sadap Utama ( Intake )

Lokasi ?
Jenis ?
Akses ? / Jalan masuk

Kondisi ?
Pengelupasan ? Erosi ? Kavitasi ?
Daerah basah ?
Di mana ?
Kondisi Sambungan ?
Kondisi drainase ? Terhalang ?

Peralatan Hidromekanikal

Kisi Sampah ?
Pintu ?
Katup ? Jenis ?
Metode operasi ?
Manual ? Tenaga listrik ?
Operasi darurat bagaimana ?

Kondisi ?
 LAMPIRAN 7-6

Alat Pengeluaran ( outlet )

Lokasi ?
Jenis ?
Akses ? / Jalan masuk ?

Kondisi ?
Pengelupasan ? Erosi ? Kavitasi ?
Daerah basah ?
Di mana ?
Kondisi Sambungan ?
Kondisi drainase ? Terhalang ?
Endapan ?

Gorong – Gorong (culvert)

Ukuran ?
Kondisi ?
Pengelupasan ? Erosi ? Kavitasi ?
Lapisan basah ?
Dimana ?
Kondisi Sambungan ?
Kondisi drainase ? Terhalang ?
Endapan ?

8. Perairan Waduk

Kondisi perairan waduk

Ada Endapan ? Sebab ?

Tebing Waduk
Longsor ? Sudah terjadi ? Potensial ?
Ukuran ?
Di mana ?

Daerah Hilir Waduk

Tebing Sungai
Erosi ? Gerusan ? Endapan ?
Pengaruh tumbuh-tumbuhan/semak –
semak terhadap pengaliran dan
elevasi muka air buri ?
 LAMPIRAN 7-7

Penduduk terdekat ? Industri ?

Perkiraan jumlah penduduk ? rumah ?
dan lain – lain.

Tingkat bahaya ?

9. Terowong Pengelak
Kondisi ?

10. PLTA / PLTM

Kondisi ?

11. Manajemen O&P

Jelaskan :
- Organisasi UPB
-Jumlah & kualifikasi personel
-Ketersediaan dana O&P tahunan
-Peralatan Kerja
- Manual O&P

12. LAIN – LAIN

Jelaskan Kondisi dan

Permasalahannya.

aru,271118

................................ , Tanggal...............,Tahun.................

Dibuat Oleh
Kepala BWS / BBWS ...................

( Tanda Tangan )