FORM CHECK LIST WALK THROUGH SITU/EMBUNG

Nama Situ/Embung :
Koordinat :
Desa :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. BANGUNAN/BAGIAN DIMENSI/JENIS KONDISI SAAT INI* KETERANGAN/SKET

A. TUBUH EMBUNG

1. Tanggul

2. Type Embung

3. Pintu Air

4. Spillway

5. Saluran kolektor drainase

6. Instrumentasi

7. Bangunan Lain-lain

8. Peralatan peringatan dini

9. Tanaman keras pada Embung

10. Jenis penutup lereng hulu

11. Jenis penutup lereng hilir

12. Jenis penutup puncak Embung

Page 1 of 13
No. BANGUNAN/BAGIAN DIMENSI/JENIS KONDISI SAAT INI* KETERANGAN/SKET

B. AREAL GENANGAN

1. Luas Area

2. Kedalaman Max

3. Kedalaman Min

4. Tebing sekeliling

5. Perkiraan Sedimentasi

6. Sumber air pengisi waduk

7. Perkiraan debit masuk

No. BANGUNAN/BAGIAN DIMENSI/JENIS KONDISI SAAT INI* KETERANGAN/SKET

C. DAERAH HULU

1. Jarak Permukiman terdekat

2. Jumlah Rumah pada jarak 50 m

3. Sistem pembuangan air limbah

Perbedaan elevasi rumah dengan

4.
embung

5. Jenis tanaman pada jarak 50 m

Kronologis perkembangan penduduk
6.
(wawancara)

7 Daerah Tangkapan Air

Catatan : *)
1. Penutupan lahan < 25%
2. Tingkat erosi > 15 ton/Ha/tahun
3. Qmax / Q min > 50
4. Kepadatan penduduk > 600 jiwa/km2 di P. Jawa atau > 150 jiwa/km2 diluar P. Jawa
5. Berpotensi membanjiri dan menyebabkan sedimentasi pada saluran irigasi, waduk, dan industri aquatik di bagian hilir
6. Banyak petani subsistence.

Page 2 of 13
No. BANGUNAN/BAGIAN DIMENSI/JENIS KONDISI SAAT INI* KETERANGAN/SKET

D. DAERAH HILIR

1. Jarak Permukiman terdekat

2. Jumlah Rumah pada jarak 1 km

3. Saluran drainage
Perbedaan elevasi rumah dengan
4.
embung
5. Sistem pembuangan air limbah

Kronologis perkembangan penduduk

6.
(wawancara)

7. Jumlah Jembatan pd jarak 1 km

8. Bangunan lain pd jarak 1 km

9. Perkiraan jumlah jiwa pd jarak 1 km

10. Jumlah Gardu Listrik pd jarak 1 km

E. KELEMBAGAAN

1. Instansi Pengelola

2. Jumlah penjaga

3. Status kepegawaian penjaga

4. Form Laporan penjaga

5. Pengiriman Laporan

6. Keberadaan Manual OP

7. Biaya pemeliharaan tahunan

8. Rumah Penjaga

9. Peralatan Rumah Penjaga

Page 3 of 13
No. BANGUNAN/BAGIAN DIMENSI/JENIS KONDISI SAAT INI* KETERANGAN/SKET

F. PEMANFAATAN

1. Konservasi

G. PERALATAN LAIN

1. Tidak ada

Page 4 of 13
Foto dan Sketsa Embung

Page 5 of 13
Fisik

No. Nama Bangunan

1 2
I. Tampungan Embung
1). Sedimentasi
2). Daerah Sempadan Embung
- Penetapan Daerah sempadan embung
- Kondisi Daerah sempadan embung
3). Daerah Sabuk Hijau
4). Tidak ada kebocoran
5). Tidak ada sampah
6). Kejernihan Air

II. Tanggul Embung

1) Struktur Tanggul
- Pondasi
- Keretakan
- Penurunan
- Lendutan / Penggelembungan
- Lubang Binatang
- Tumbuhan
- Kotoran/Sampah (debris)
- Longsoran
2) Puncak
- Retakan Permukaan
- Penurunan (gerak vertikal)
- kelurusan (gerak Horizontal)
III. BANGUNAN OPERASIONAL
1) Bangunan Pengambilan
- Pengambilan
- Fasilitas Pendukung Operasi
2) Bangunan Pengeluaran
- Bangunan Outlet
- Fasilitas Pendukung Operasi
3) Bangunan Pelimpah
- Saluran Pengarah
- Mercu
- Saluran Spilway
- Stilling Basin
IV. INSTRUMENTASI WADUK
1) Peil Scale
JUMLAH NILAI
Fungsi

No. Nama Bangunan

1 2
I. Tampungan Embung
1). Ada Air Di Musim Kemarau
2). Ada Air Di Musim Hujan
3). Penyimpadan Air > 6 Bulan

II. Pemanfaatan Air

1) Air Minum
2) Konservasi
3) Pertanian
4) Perikanan
5) Mandi Cuci
6) Ternak
7) Wisata

JUMLAH NILAI
Nilai Bobot Nilai Presentasi
Bobot NKF NKB Keterangan
(%) (%) (%)
3 4 5 6
40.00 33.85 NKF = Nilai Kondisi Fisik
15.00 85.00 12.75
NKB = Nilai Kondisi Bobot
2.00 80.00 1.60 Penilaian Nilai Kondisi Fisik (NKF)
2.00 80.00 1.60 1. Kondisi baik jika
2.00 80.00 1.60 Nilai Kondisi > 90 - 100 % dan
15.00 90.00 13.50 Nilai Tingkat Kerusakan = 10 %
2.00 80.00 1.60
2.00 60.00 1.20 2. Kondisi rusak ringan jika
Kondisi Rusak Jika 80 - 90 % dan
40.00 35.95 Nilai Tingkat Kerusakan = 20 %

10.00 90.00 9.00 3. Kondisi rusak sedang jika

2.00 90.00 1.80 Kondisi Rusak Jika 60 - <80 % dan
2.00 90.00 1.80 Nilai Tingkat Kerusakan = 20 % - < 40 %
2.00 90.00 1.80
1.00 90.00 0.90 4. Kondisi rusak berat jika
0.50 80.00 0.40 Nilai Bobot < 60 % dan
0.50 90.00 0.45 Nilai Tingkat Kerusakan > 40 %
10.00 90.00 9.00

2.00 90.00 1.80

5.00 90.00 4.50
5.00 90.00 4.50
12.00 5.40

6.00 10.00 0.60

4.00 80.00 3.20

2.00 80.00 1.60

8.00 0.00
8.00 0.00 Patok geser, ektensometer, Inklinometer
100.00 75.20 KONDISI RUSAK SEDANG
Nilai Bobot Nilai Presentasi
Bobot NKF NKB Keterangan
(%) (%) (%)
3 4 5 6
40.00 26.00 NKF = Nilai Kondisi Fisik
20.00 60.00 12.00 1. Kondisi baik jika
5.00 100.00 5.00 Nilai Fungsi > 90 - 100 %
15.00 60.00 9.00
2. Kondisi bermanfaat jika
60.00 40.00 Nilai Fungsi 80 - 90 %
5.00 0.00
40.00 100.00 40.00 3. Kondisi agak bermanfaat jika
3.00 0.00 Nilai Fungsi Jika 60 - <80 %
3.00 0.00
3.00 0.00 4. Kondisi kurang bermanfaat jika
3.00 0.00 Nilai Fungsi < 60 %
3.00 0.00

100.00 66.00 KONDISI KURANG BERMANFAAT

No. Nama Embung Kegiatan Operasi

1 Embung Lemo 1. Tangkapan Embung

- Pembacaan Elevasi MA Embung
2. Bangunan Pendukung
- Kantor Pengamat
- Listrik
- Komputer & Printer
3. Operasional Kantor
- Penyusunan AKNOP
- Rapat Koordinasi Internal
- Rapat Koordinasi ke BWSS III
- Pelatihan
- Studi Banding
- Sosialisasi
- Penyusunan Laporan-laporan
4. Tenaga Pendukung
- Tenaga Honorer
- Tenaga Kontrak
 Kegiatan Pemeliharaan

1. Jalan Masuk
- Pembersihan Rutin
- Pembabatan Rumput
2. Bangunan Embung
- Pembersihan Rutin Tanggul
3. Inlet Embung
- Pembersihan rutin
4. Spillway
- Pembersihan rutin
5. Daerah Tangkapan Embung
- Pembabatan Rumput
- Penanaman Pohon
- Pengerukan Sedimen Tampungan Embung
6. Peralatan Pendukung
- Sepeda
- Mistar Ukur
- Papan Nama
- BM
 Kegiatan Pemantauan Kegiatan rehabilitasi

1. Jalan Masuk 1. Inlet Embung

- Pemerikasaan Visual Badan Jalan - Perbaikan Saluran Inlet
- Pemeriksaan Visual Bahu Jalan
2. Bangunan Embung
- Pemerikasaan Kondisi Embung
- Pemerikasaan Bangunan dan Fasilitas Pendukung
3. Inlet Embung
- Pemerikasaan Bangunan dan Fasilitas Pendukung
4. Spillway
- Pemerikasaan Bangunan dan Fasilitas Pendukung
5. Daerah Tangkapan Embung
- Pemerikasaan greenbelt
- Pembacaan Data Elevasi MA Embung
6. Peralatan Pendukung
- Pemeriksaan Visual
- Pemerikasaan Bangunan dan Fasilitas Pendukung
 Pengadaan

1. Peil Scale
2. Pagar Pelindung Embung
3. Papan Nama Embung