FORM SURVEY SOSIAL EKONOMI

KODE SURVEY : ..........

Tanggal : 5 juli 2020
Surveyor : …......

A. IDENTITAS RESPONDEN DAN KONDISI SOSIAL EKONOMI

1 Status Responden dalam Keluarga : Kepala Keluarga

Istri Kepala Keluarga
Anak Kepala Keluarga
Lainnya

2 Usia Responden tahun

3 Jenis Kelamin Laki-laki

Perempuan

4 Pendidikan terakhir Responden: Tidak sekolah

Tidak tamat SD
Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat akademi/ Universitas

5 Asal Responden: Penduduk asli/ lahir di sini

Pendatang dari luar kota

6 Apabila Anda pendatang, sudah berapa lama Kurang dari 1 tahun

Saudara tinggal disini? Antara 1 – 5 tahun
Lebih dari 5 tahun

7 Pekerjaan kepala keluarga: PNS/TNI POLRI

Pegawai Sawasta
Wirasawasta
Nelayan
Lainnya (sebutkan) Petani

8 Total penghasilan seluruh anggota keluarga : …..........................................................................................

9 Rata rata pengeluaran total keluarga perbulan: …..........................................................................................

B. SANITASI DAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

10 Sumber air untuk cuci dan mandi Sumur

Berlangganan PDAM/ PALIJA
Beli dari penjaja air
Sungai
Lainnya (sebutkan), Air Swadaya Masyarakat

11 Sumber air untuk masak dan minum Sumur

Berlangganan PDAM/ PALIJA
Beli dari penjaja air
Sungai
Lainnya (sebutkan), Air Swadaya Masyarakat

12 Apakah air tersedia sepanjang tahun? Tersedia

Tidak tersedia sepanjang tahun

13 Jika air tidak tersedia sepanjang tahun, kapan

saat-saat kekurangan air bulan………………….s/d. bulan ……………………
14 Tempat pembuangan air limbah (air bekas mandi, Selokan/Sungai
cuci, dll) Halaman/Kebun
Lainnya (sebutkan)………………………………..

15 Pengelolaan sampah yang Anda lakukan: Dibakar

Dibuang ke kebun/sungai
Diangkut oleh petugas
C. PERSEPSI DAN SIKAP RESPONDEN

16 Apakah di sekitar tempat tinggal bapak/ Ibu Ya

sering terjadi rawan air bersih/ kekeringan? Tidak

17 Jika di daerah sekitar tempat tinggal Bapak/ Ibu Kemarau yang panjang
sering terjadi rawan air bersih, menurut Bapak/ Minimnya sumber air
Ibu apa yang menjadi penyebab nya?
Tidak tersedianya layanan jaringan air bersih
Lainnya ………………………………............

18 Apakah di sekitar tempat tinggal bapak/ Ibu Ya

sudah tersedia jaringan sarana dan prasarana air Tidak
baku?

19 Apakah Anda pernah mendengar rencana Ya

pengembangan air baku di lingkungan bapak/ Tidak
ibu?

20 Bila pernah, dari siapakah informasi tersebut Dari Pemerintah setempat

Anda peroleh? Pengumuman dari badan tertentu
Kabar yang berkembang
Lainnya (sebutkan)………………………………..

21 Jika di daerah sekitar tempat tinggal Bapak/ Ibu Sangat mendukung

belum ada sarana dan prasarana air baku, Mendukung
apakah bapak/ ibu mendukung dibangun sarana
dan prasarana air baku? Kurang mendukung
Tidak mendukung

22 Bila tidak mendukung apa alasannya? Tidak memberikan manfaat apa-apa

Menambah beban biaya bagi masyarakat
Menimbulkan gangguan lingkungan
Alasan lainnya………………………………..

23 Pembanguanan sarana dan prasarana apa yang …..........................................................................................

akan dilakukan ? …..........................................................................................

24 Apakah bapak/ ibu memerlukan informasi lebih Ya

lanjut tentang rencana pembangunan sarana dan Tidak
prasarana air baku?

25 Menurut bapak/ ibu, bagaimanakah kondisi Baik

pemenuhan sarana/ prasarana air baku di Buruk
lingkungan bapak/ ibu saat ini?
Tidak tahu

26 Menurut pendapat bapak/ ibu, tingkat Penting

kepentingan dari sarana dan prasarana air baku Tidak penting
bagi masyarakat?
Tidak tahu

27 Menurut pendapat Bapak/ ibu, pengelolaan Dikelola PDAM

seperti apa yang diinginkan apabila dibangun Dikelola Masyarakat
sarana dan prasarana air baku?
Dikelola Pemerintahan Desa/ setempat
Lainnya………………………………………..

Atas Partisipasi Bapak/Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih

Data Responden
Alamat : ttd
No HP : Nama Responden :

Catatan: