SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA-TANDA BATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini : Pemilik / pemegang hak atas tanah yang
tersebut di bawah ini. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami telah memasang
tanda-tanda batas bersama-sama para pemilik tanah yang berbatasan, pada sudut-sudut
batas tanah milik ...................... tersebut dalam / Petok Nomor ....... Persil No. .... Klas .....
Luas ± .....M2.

Gambar kasar tanah yang bersangkutan

U

Tanda – tanda batas dipasang bentuk persil/tugu/batu/besi/tembok *)

Dalam pemasangan tanda-tanda batas tersebut tidak ada keberatan suatu apapun
dari para pemilik tanah yang berbatasan. Apabila pada waktu diukur ada perubahan tanda
batas yang telah dipasang tersebut di atas, pemilik akan memberitahukan kepada petugas
ukur.
Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 17 - 02 - 2021 Mengetahui dan Membenarkan

Pemilik tanah Surat Pernyataan tersebut diatas
Kepala Desa Kebonagung
Materai Rp. 10000,-

( ......................... ) (TEGUH SANTOSA)

Para pemilik tanah yang berbatasan

Nama Tanda tangan

1. Utara ( ............................ ) (........................................)

2. Timur ( .............................) (........................................)

3. Selatan ( .............................) (........................................)

4. Barat ( ............................ ) (........................................)

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu