Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Atas nama pemilik tanah memohon untuk di timbun dengan tanah timbunan dari hasil galian Proyek

Pembangunan Embung Serbaguna Desa Sabang Mawang Kec. Pulau Tiga di Kab. Natuna, yang terletak di

Kampung_______________ Desa ___________________ Kecamatan_____________________Blok

_____________ Seluas _________ m2/Ha dengan ketinggian Timbunan ± ________ M. Adapun segala

permasalahan / kerusakan yang timbul akibat penimbunan lahan tersebut saya tidak akan menuntut ganti rugi

apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa dalam keadaan terpaksa.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan


Kepala Desa ……………… Pemohon

(…………………..………) (……………….……….………)

KonsultanPengawas Kontraktor

(……………………………) (……………………………….)

Mengetahui/Disetujui
Direksi

(………………………...)

Anda mungkin juga menyukai