Atas nama pemilik tanah memohon untuk di timbun dengan tanah timbunan dari hasil galian Proyek
Pembangunan Embung Serbaguna Desa Sabang Mawang Kec. Pulau Tiga di Kab. Natuna, yang terletak di
_____________ Seluas _________ m2/Ha dengan ketinggian Timbunan ± ________ M. Adapun segala
permasalahan / kerusakan yang timbul akibat penimbunan lahan tersebut saya tidak akan menuntut ganti rugi
apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa dalam keadaan terpaksa.
(…………………..………) (……………….……….………)
KonsultanPengawas Kontraktor
(……………………………) (……………………………….)
Mengetahui/Disetujui
Direksi
(………………………...)