BUKU INVENTARIS

TANGGAL
NO NAMA BARANG JUMLAH DITERIMA/DIBELI DARI KONDISI KETERANGAN
DITERIMA/DIBELI
1 2 3 4 5 6 7
 DAFTAR HADIR KADER
NAMA KELOMPOK BKL :
ALAMAT BKL :

ALAMAT BULAN
NO NAMA PESERTA Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 DAFTAR HADIR KADER

NAMA KELOMPOK BKL :

ALAMAT BKL :

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6
 BUKU TAMU
NAMA KELOMPOK BKL :

ALAMAT BKL :

NO TANGGAL NAMA ALAMAT KEPERLUAN KESAN/PESAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
 DATA KADER
NAMA KELOMPOK BKL :
ALAMAT BKL :

UMUR TGL MJD SBG KADER

NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN PUS PESERTA KB KETERANGAN
(TH) KADER LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 REGISTER KELUARGA
NAMA KELOMPOK : DUSUN/RW :
NAMA KETUA KELOMPOK : DESA/KELURAHAN : TAHUN :

NAMA LANJUT USIA

TAHAPAN POTENSI
NO ALAMAT KETERANGAN
ISTRI SUAMI KELUARGA NO NAMA UMUR BUKAN
EKONOMI
EKONOMI
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12
 JADWAL KEGIATAN KELOMPOK BKL
NAMA KELOMPOK BKL :
ALAMAT BKL :

BULAN
NO MACAM KEGIATAN JENIS KEGIATAN Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Pembangunan keluarga
I PENYULUHAN
. sejahtera
2
Konsep dasar BKL
.
3 Peranan Keluarga dalam
. Pembinaan Lansia
4
Agama
.
5
Mental/Kejiwaan
.
6
Sosial Ekonomi
.
7
Kesehatan
.
II TEMU KELUARGA

III
KUNJUNGAN KELUARGA

IV RUJUKAN

V OLAH RAGA
 C/1/BKL/00

CATATAN KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA LANSIA (BKL)

Nama Kelompok Kegiatan BKL : Dusun/Rukun Warga/Rukun Tetangga*) :
Nama Ketua Kelompok Kegiatan BKL : Desa/Kelurahan*) :
PLKB yang membina : Tahun :

BULAN
NO URAIAN KETERANGAN
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jumlah keluarga yang menjadi

1
sasaran kelompok kegiatan BKL
Jumlah keluarga yang menjadi
2
anggota kelompok BKL
Jumlah anggota kelompok BKL
3 yang hadir dalam
pertemuan/penyuluhan
4 Jumlah pertemuan / penyuluhan

Jumlah Kader kelompok BKL yang

5
terdaftar
Jumlah Kader kelompok BKL yang
6 hadir dalam
pertemuan/penyuluhan
Jumlah Keluarga yang dikunjungi
7
oleh Kader
PARAF KETUA KELOMPOK

PARAF PPKBD
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKL LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKL LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKL

NAMA KEL.KEG.BKL : NAMA KEL.KEG.BKL : NAMA KEL.KEG.BKL :

RW/KELURAHAN/KECAMATAN : RW/KELURAHAN/KECAMATAN : RW/KELURAHAN/KECAMATAN :
BULAN : BULAN : BULAN :

NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH

Jumlah keluarga yang Jumlah keluarga yang Jumlah keluarga yang
1 menjadisasaran 1 menjadisasaran kelompok 1 menjadisasaran kelompok
kelompok kegiatan BKL kegiatan BKL kegiatan BKL
Jumlah keluarga yg Jumlah keluarga yg menjadi Jumlah keluarga yg menjadi
2 menjadi anggota 2 anggota kelompok kegiatan 2 anggota kelompok kegiatan
kelompok kegiatan BKL BKL BKL
Jumlah keluarga yg
Jumlah keluarga yg menjadi Jumlah keluarga yg menjadi
menjadi anggota
anggota kelompok kegiatan anggota kelompok kegiatan
3 kelompok kegiatan BKL 3 3
BKL yang hadir dalam BKL yang hadir dalam
yang hadir dalam
pertemuan penyuluhan pertemuan penyuluhan
pertemuan penyuluhan
Jumlah Pertemuan Jumlah Pertemuan Jumlah Pertemuan
4 4 4
penyuluhan penyuluhan penyuluhan
Jumlah Kader Kelompok
Jumlah Kader Kelompok Jumlah Kader Kelompok
5 kegiatan BKL yang 5 5
kegiatan BKL yang terdaftar kegiatan BKL yang terdaftar
terdaftar
Jumlah kader Kelompok Jumlah kader Kelompok Jumlah kader Kelompok
kegiatan BKL yang hadir kegiatan BKL yang hadir kegiatan BKL yang hadir
6 6 6
dalam pertemuan dalam pertemuan dalam pertemuan
penyuluhan penyuluhan penyuluhan
Keluarga yang dikunjungi Keluarga yang dikunjungi Keluarga yang dikunjungi
7 7 7
oleh Kader oleh Kader oleh Kader

PARAF KADER PARAF KADER PARAF KADER

PARAF PPKBD PARAF PPKBD PARAF PPKBD