RENCANA PROGRAM KERJA TAHUNAN

TIM PENGGERAK PKK

PROGRAM KERJA POKJA IV TAHUN …………….
NO PROGRAM PROGRAM / KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN SASARAN SUMBER KET
BULAN DANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6
I KESEHATAN

KELESTARIAN
II LINGKUNGAN HIDUP

III PERENCANAAN SEHAT

Ngawi, 31 Desember 2022

Ketua Pokja IV

IKLAS KARYANTI
 BUKU KEGIATAN

KEGIATAN
NO NAMA JABATAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN
1 2 3 4 5 6
 CARA PENGISIAN BUKU KEGIATAN

KOLOM
TANDA TANGAN
1
7 2
3
4
5
6
7
CARA PENGISIAN BUKU KEGIATAN

PENJELASAN
Diisi dengan nomor urut penulisan
Diisi dengan nama yang bertugas
Diisi dengan jabatan dalam TP PKK bagi yang
bertugas
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun saat bertugas
Diisi dengan tempat pelaksanaan kegiatan
Diisi dengan uraian pelaksanaan kegiatan serta
kesimpulannya
Diisi dengan tanda tangan nama yang bertugas
 BUKU AGENDA SURAT MASU

SURAT MASUK
TANGGAL
NOMOR ASAL SURAT
NO TERIMA PERIHAL LAMPIRAN
SURAT SURAT DARI
SURAT
1 2 3 4 5 6 7
BUKU AGENDA SURAT MASUK/KELUAR

SURAT KELUAR

DITERUSKAN NOMOR DAN TANGGAL

NO. KEPADA PERIHAL LAMPIRAN
KEPADA KODE SURAT SURAT

8 9 10 11 12 13 14
 CARA PENGISIAN BUKU AGENDA SURAT

KOLOM PENJELASAN
1 Diisi dengan nomor urut surat masuk
TEMBUSAN
2 Diisi dengan tanggal penerimaan
15 3 Diisi dengan tanggal surat dari pengirim surat
Diisi dengan nomor surat yang diterima dari
4
pengirim surat
5 Diisi dengan nama pengirim
Diisi dengan perihal/inti dari maksud pengirim
6
surat
Diisi dengan macam-macam lampiran yang
7
diterima (kalau ada lampirannya)
Diisi apabila sudah turun dari ketua Umum/Ketua,
8 diteruskan kepada siapa surat dengan disposisinya
tersebut.
9 Diisi dengan nomor urut dari surat yang keluar
Diisi dengan nomor dan kode surat yang akan
10
dikirim
11 Diisi dengan tanggal surat yang akan dikirim
12 Diisi dengan nama dan alamat yang akan dituju
13 Diisi dengan singkat dari isi surat tersebut
14 Diisi dengan jumlah lampiran dan macamnya
Diisi dengan nama kepada siapa tembusan akan
15
dibuat
 BUKU KEUANGAN

TANGGAL, NOMOR JUMLAH

SUMBER
NO BULAN, URAIAN BUKTI PENERIMAAN NO
DANA
TAHUN KAS (RP)
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

Pada hari ini .................................. tanggal .............. bulan ............... tahun ........... Buku Kas Umum ditutup denga
Sisa Buku Kas Umum: ....................................................
Terdiri dari:
a. Sisa Bank Rp. ......................................
b. Sisa Kas/Tunai Rp. ......................................
TOTAL Rp. .....................................

Mengetahui
Ketua Umum/Ketua

Tanda Tangan

Nama Jelas
U KEUANGAN

TANGGAL, NOMOR JUMLAH

SUMBER
BULAN, URAIAN BUKTI PENGELUARAN
DANA
TAHUN KAS (RP)
8 9 10 11 12

JUMLAH

..... Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut:

Nama Kota, ...tanggal .....bulan.....tahun

Bendahara

Tanda Tangan

Nama Jelas
 CARA PENGISIAN BUKU KEUANGAN

KOLOM PENJELASAN

1 Diisi dengan nomor urut penerimaan

2 Diisi dengan tanggal dan tahun penerimaan uang
3 Diisi dengan sumber dana (asal penerima uang dari mana)
4 Diisi dengan uraian saldo bulan lalu dan untuk apa
5 Diisi dengan nomor bukti surat kas penerimaan
6 Diisi dengan besarnya jumlah uang yang di terima
7 Diisi dengan nomor urut pengeluaran
8 Diisi dengan tangga bulan dan tahun pengeluaran uang
9 Diisi dengan sumber dana (asal uang yang keluar dari mana)
10 Diisi dengan penjelasan untuk apa uang tersebut di keluarkan
11 Diisi dengan nomor bukti kas pengeluaran uang
12 Diisi dengan jumlah/banyaknya uang yang dikeluarkan
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAY

KAB/KOTA : NGAWI
PROVINSI : JAWA TIMUR

JUMLAH JUMLAH IBU

NO NAMA KECAMATAN DASA
DESA/KEL DUSUN/LINGK RW RT WISMA HAMIL

1 2 3 4 5 6 7 8
NGRAMBE CEPOKO CEPOKO 1 4
NGADIREJO 2

JUMLAH
FAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN: Agustus
TAHUN: 2023

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

JML BALITA
AKTE MENINGGAL
LAHIR KELAHIRAN MENINGGAL
MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0
KETERANGAN

20
DATA

POSYANDU

TERINTEGRA
SI (TAMAN
10

POSYANDU)
JUMLAH
9
KESEHATAN

KB
8

PHBS
7
JUMLAH KADER KESEHATAN

PENYUL
UHAN
6

NARKO
BA
KESLING
5

GIZI
4
POSYAN
3
DU
DESA :

TOTAL
DUSUN

2
NO

1
 DATA POKJA IV TAHUN 2021

KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP

POSYANDU

JUMLAH MCK
JUMLAH RUMAH YG.MEMILIKI JUMLAH KK YG MENGGUNAKAN AIR
LANSIA

TEMPAT
JUMLAH

BEROBA

SUMUR
MEMILI
JML.AN

ANGAN
PEMBU
GGOTA

SAMPA
GRATIS

JML.YG

JAMBA
KARTU

PDAM

LAIN-
SPAL

LAIN
KI

H
T
KLP.

11 12 13 14 15 16 17 18 19 21
 KETERANGAN
26

JLM.KK YG
MEMILIKI
25

TABUNGAN
24
P

JUMLAH
PERENCANAAN SEHAT

AKSEPTOR
KB 23
L
JUMLAH WUS

22
JUMLAH PUS

21
 BUKU HASIL KEGIATAN IVA

NAMA DESA :
BULAN :

JUMLAH IBU DIBERI

NO NAMA DUSUN JUMLAH IBU DIPERIKSA IVA KETERANGAN
PENYULUHAN IVA

Catatan : Diisi tiap bulan

 JML. ASEPTOR KB

MOP
10

IMPLANT
9

PIL
8

KONDOM
7

JUMLAH IBU MENYUSUI

6

FE TAB (TABLET BESI)

5

DIPERIKSA
4

CATATAN : DIISI SETIAP BULAN

JML. IBU HAMIL

JUMLAH TOTAL
DESA :

2
1
 PENIMBANGAN BALITA
JML. ASEPTOR KB
JML. BALITA YG MEMILIKI
JML. BALITA(5) JML YANG DITIMBANG (D)

LAIN-LAIN
KMS (K)

SUNTIK
MOW

IUD

L P L P L P

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 KEGIATAN POSYANDU POKJA IV PKK KABUPATEN NGAWI
TAHUN ………….

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

JML. YANG MENDAPAT VIT.

JML. YANG NAIK )N)
A
JML. YG MENDAPAT PMT IBU HAMIL HB 0

L P L P L P I II L P

21 22 23 24 25 26 27 28 28 29
 JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

PENTABIO (DPT-HB-Hib)
BCG
I II III I

L P L P L P L P L P

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
ANG DIIMUNISASI

POLIO
IPV CAMPAK
II III IV

L P L P L P L P L P

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
 BALITA YANG MENDERITA DIARE
KETERANGA
N
JUMLAH YANG MENDAPAT ORALIT

L P L P

50 51 52 53 54

DIISI JUMLAH BALITA STUNTING