PagarAlam,………………...

2019

KepadaYth.
PA/KPA/ PPK Dinas Perhubungan
di
Kota Pagar Alam.

Berdasarkan pengumuman Dinas Perhubungan Kota Pagar Alam Nomor :

027/10/DISHUB/2019 Tanggal 28 Janauri 2019 tentang Rekrutmen Jasa Tenaga
Kerja Pendukung Administrasi Perkantoran dilingkungan Dinas Perhubungan
Kota Pagar Alam.
Berkenaan dengan hal tersebut, Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………
TempatTgl. Lahir : …………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Bersama ini saya sampaikan permohonan untuk menjadi penyedia Tenaga Kerja
Pendukung Administrasi Perkantoran dengan jabatan
……………………………………….. Sebagai bahan pertimbangan berikut saya
lampirkan :
1. FhotocopyIjazahterahir.
2. Fhotocopy KTP.
3. Menyampaikan Surat Pernyataan (sebagaimana format terlampir) :
a. Tidakmemilikiketergantunganterhadapnarkoba/psikotropika/obat-
obatanterlarangatausejenisnya;
b. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan pengadilandan/atau tidak
pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
4. Pas Fhotoukuran 3x4 berwarna dengan latarmerah sebanyak 2 lembar

Demikian Surat Lamaran ini saya sampaikan, atas pertimbangan Bapak/Ibu

dihaturkan terimakasih.

Pelamar,

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

menyatakandengansebenarnyabahwasaya :
a. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkoba/psikotropika/obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
b. Tidak sedang dalam proses pemeriksaan pengadilan dan/atau tidak pernah
dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan.

Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Rekrutmen Jasa Tenaga Kerja di Dinas Perhubungan
Kota Pagar Alam Tahun 2019, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko
sesuai ketentuan yang berlaku.
PagarAlam , ……………2019

Yang membuatpernyataan

MateraiRp. 6.000,-

(…………………..}