Satuan Kerja P3MD Provinsi ................

BIODATA PENDAMPING PROFESIONAL

POSISI / JABATAN : PDP

1 Nama; : IRPAN PERMANA

2 Tempat Tanggal Lahir; : Tasikmalaya 11 mei 1988
3 Jenis Kelamin; : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Alamat Asal (KTP) ; : kp.cipetir.Rt/Rw 007/003 des.tonjong.kec pancatengah.ka
6 Nomor Telpon; : 085318983590
7 Nomor NPWP; : 3206 0411 0588 0002
8 Nomor Rekening Bank; : 0434022089
9 Nomor Polis Asuransi / BPJS : 17023795028
10 Alamat Email; : irpan3481@gmail.com
11 Pendidikan Formal : : .................................................
11.1. SLTA; : SMA PST Cintawana kab tasikmalaya
a. Program Studi / Jurusan; : IPS
b. Tanggal, Bulan, Tahun Kelulusan ; : 2005-2007
11.2. S-1 : : Universitas Siliwangi
a. Program Studi / Jurusan; : keguruan dan ilmu pendidikan jasmani,kesehatan dan rek
b. Perguruan Tinggi ; : Universitas Siliwangi
c. Tanggal, Bulan, Tahun Kelulusan. : mei 2011
11.3. S-2 /S-3 : : .................................................
a. Program Studi / Jurusan; : .................................................
b. Perguruan Tinggi ; : .................................................
c. Tanggal, Bulan, Tahun Kelulusan. : .................................................
12 Posisi / Jabatan; : PDP
13 Lokasi Tugas; : Kecamatan Cisayong
14 Nomor dan Tanggal SPK; : .................................................
15 Nomor dan Tanggal SPT; : .................................................

16 Pengalaman Relevan ( sebutkan lembaga : Lembaga Pendidikan dan Pemberdayaan Masyarakat (LP2M
dan jumlah tahunnya);
17 Alamat dalam Lokasi Tugas. : Tasikmalaya

Keterangan : Harus melampirkan Copy KTP, BPJS, NPWP

des.tonjong.kec pancatengah.kab tasikmalaya

tasikmalaya

dikan jasmani,kesehatan dan rekreasi

Pemberdayaan Masyarakat (LP2M) Tasikmalaya (2012 S/d sekarang)

 DAFTAR INDUK PENDAMPING PROFESIO
PROVINSI ..........................................
Posisi / Jabatan : ..................................
Pendidikan Form
SLTA; S-1
Nomor
Nomor
T4/Tgl Jenis Alamat Nmor Polis Alamat
No Nama Agama Asal (KTP) Nomor Tlp Rekening Asuransi Program
Lahir Kelamin NPWP / Email; Program Studi / Tanggal, Bulan,
Bank Studi /
BPJS Jurusan; Tahun Kelulusan. Jurusan;

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
DAMPING PROFESIONAL
..................................

Pendidikan Formal : Lokasi Tugs SPK SPT

S-1 S-2/3

Pengama Alamat di
Tanggal, Program Tanggal, Posisi / Kabupate Kecamata Lokasi
Nama Nama Jabatan Nomor Tanggal Nomor Tanggal n Kerja
Pergurua Bulan, Studi / Pergurua Bulan, n n Tuas
Tahun Tahun
Tinggi Kelulusan. Jurusan; Tinggi Kelulusan.

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28