KABUPATEN TANAH LAUT

KEPUTUSAN KEPALA DESA (nama desa)

NOMOR ………… TAHUN ……………

T E N TA N G
TIM PENDAMPING KELUARGA DESA...............(nama desa)
PERIODE 2021 - 2024

KEPALA DESA (nama desa),

Menimbang : a. bahwa dalam rangka percepatan penurunan stunting di

perlukan upaya dari semua sektor dan peran
masyarakat;
b. bahwa untuk melakukan pendampingan kepada keluarga
dipandang perlu untuk membentuk Tim;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pendamping
Keluarga Desa………
Periode 2021 - 2024;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5360);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
5. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang
 Gerakan Nasional Percepatan Perbaikan Gizi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 100);
6. Peraturan Presiden Nomor 60 Tahun 2013 tentang
Pengembangan Anak Usia Dini Holistik Integratif
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 146);
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2021 tentang Percepatan Penurunan Stunting (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 172);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011
tentang Pedoman Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar
di Pos Pelayanan Terpadu (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 288);
9. Peraturan Menteri Sosial Nomor 1 Tahun 2018 tentang
Program Keluarga Harapan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 187);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2019
tentang Pelaksanaan Teknis tentang Survailains Gizi
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
699);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 29 Tahun 2019
tentang Penanggulangan Masalah Gizi Bagi Anak (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 914);
12. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 61/PMK.07/2019
tentang Pedoman Penggunaan Transfer Ke Daerah dan
Dana Desa untuk Mendukung Pelaksanaan Kegiatan
Investasi Pencegahan Stunting Terintegrasi (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 530);
13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 78/PMK.02/2019
tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2020
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
567);
14. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional Nomor 6 Tahun 2020 tentang
Rencana Strategis Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional Tahun 2020 - 2024 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 456);
15. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional Nomor 6 Tahun 2020 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 703);
16. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang
Kependudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Pemerintahan Non
Kementrian, yang beberapa kali telah diubah terakhir
dengan Peraturan Presiden Republik Indonesi Nomor 3
Tahun 2013;
 17. Keputusan Presiden Nomor 110 Tahun 2001 tentang Unit
Organisasi dan Tugas Eselon I Lembaga Pemerintahan
Non Kementrian, yang telah diubah beberapa kali dengan
Peraturan Presiden Republik Indonesi Nomor 4 Tahun
2013;
18. Surat Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional Nomor 1053/BL.02G3/2021 Tanggal
6 Agustus 2021;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pendamping Keluarga

Desa.............. Periode 2021 - 2024 dengan susunan
keanggotaan Tim sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Tugas Tim Pendamping Keluarga sebagaimana dimaksud

pada Diktum KESATU adalah :
1. Mendeteksi dini faktor resiko Stunting( spesifik dan
sensitif).
2. Pendampingan dan surveilans yang meliputi :
a. penyuluhan;
b. fasilitasi pelayanan rujukan;
c. penerimaan bantuan sosial;
KETIGA : Segala Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (APBN), Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) dan Alokasi Dana Desa (ADD).
KEEMPAT : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di (nama desa)

pada tanggal 12 Oktober 2021

KEPALA DESA,

( nama Kepala Desa)

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA
: ............ TAHUN ..........
: 12 OKTOBER 2021

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENDAMPING KELUARGA DESA..........

PERIODE 2021 - 2022

NO I. PENGARAH
1. 1. Tim Percepatan Stunting Kabupaten Tanah Laut
2. Kepala Desa (nama desa)

2. II. PELAKSANA
1. Ketua : Ketua Tim Penggerak PKK
2. Wakil : Sekretaris Desa.........(nama desa)
3. Sekretaris : PPKBD.......(nama desa)
3. III. KOORDINATOR LAPANGAN TIM PENDAMPING KELUARGA
1. Koordinator Penyuluh KB (nama balai)
2. PKB/PLKB (nama kecamatan)
4. IV. KOORDINATOR LAPANGAN PENGELOLA DATA
1. Kader Pembangunan Keluarga/Sub PPKD......(nama desa)
5. V. TIM PENDAMPING KELUARGA
1. Bidan Desa... (nama desa)
2. Kader PKK Desa........(nama desa)
3. Kader IMP (PPKBD, Sub PPKBD, Kader Poktan, Tenaga Penggerak
Desa, Kader KB Desa.......(nama desa)

KEPALA DESA,

(nama Kades)
 FORMULIR DATA PRIBADI
TIM PENDAMPING
KELUARGA
DESA/KELURAHAN
………………….

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal
: ,
Lahir
- -

Agama : Pria Wanita

Jenis Kelamin : Menikah Belum Menikah
Status :
No KTP (NIK) :
Alamat (sesuai dg
:
KTP)
RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :
-
No. Seluler (HP) :
Status Tim
Pendamping (Bidan
desa/PKK/Kader) :
tulis salah satu

tempat/tgl/bulan/tahun

…………………………………

(Nama & Tanda Tangan)

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA TIM PENDAMPING
KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Jabatan : TP.PKK/BIDAN/KADER PPKBD (pilih salah satu dan coret yang lain)

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
dengan ini menyatakan bersedia meluangkan waktu untuk melakukan
pendampingan keluarga yang beresiko stunting di wilayah domisili dan
melaporkan secara rutin sesuai ketentuan yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun juga agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................................2021
Yang membuat pernyataan