Rl 19a

(Kh u su su ntu kBed ahTrau mo )

PENOMORAN TOKASILUKA

1. Laserasi 2. Abrasi 3. Hematoma 4. Kontusio

5. Dislokasi 6. Fr.Terbuka 7. Lukatembak 8. Lukatusuk
9. Lukabakar lO,Lukadingin 11.Edema l2.Amputasi
13.Avulsi 14.Nyeri l5.Fr.Tertutup 16.Lain-lain:

/)
illj
t/
)t \,f

(\\ ^ d
t
\7

)r'
E

KeteranganGambar

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG /Mohon luliskonHas,/PerneriksoonvonoAbnormol)

E Laboratorium:
Terlampir

t] EKG

E X-Ray:

DIAGNOSIS Necrotik digiti + Gangren diabetikum pedis

TERAPI / TINDAKAN
Rencana Tindakan : Debridement + Nekrotomy + Amputasi

Meureudu, 20.......Puku1: ......... WIB

Dokter Penanggung Jawab Pasien

dr. Andria Saputra SpB

t t!'t
Tanda Tangan dan Nama Lengkap
t _. i.

Terimo kasih atos kerjasomanla telah mengisi lormulir ini dengan benar, lengkap dan tulison jelas