Lampiran V : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan da

Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawa

Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #REF!
NIP : #REF!
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : #REF!
Jabatan : #REF!
Unit Kerja : #REF!

Menyatakan bahwa :

Nama : x
NIP : x
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : x
Jabatan : x
Unit Kerja : x

Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit
Kegiatan Kredit

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
V PENUNJANG KEGIATAN AKADEMIK DOSEN
V.A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi
sendiri
1. Sebagai Ketua/Wakil Ketua merangkap anggota Setiap Tahun 3
2. Sebagai Anggota Setiap Tahun 2
V.B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah
1. Panitia Pusat
a. Ketua/Wakil Ketua Setiap Kepanitiaan 3
b. Anggota Setiap Kepanitiaan 2
2. Panitia Daerah
a. Ketua/Wakil Ketua Setiap Kepanitiaan 2
b. Anggota Setiap Kepanitiaan 1
V.C Menjadi anggota organisasi profesi dosen
1. Tingkat Internasional Tiap periode jab

a. Pengurus Tiap periode jab. 2

b. Anggota atas permintaan Tiap periode jab. 1
c. Anggota Tiap periode jab. 0.5
2. Tingkat Nasional Tiap periode jab.

a. Pengurus Tiap periode jab. 1.5

b. Anggota atas permintaan Tiap periode jab. 1
c. Anggota Tiap periode jab. 0.5
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
V.D

Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia Setiap Kepanitiaan 1

antar lembaga
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
V.E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan Internasional :
1. Ketua Delegasi Setiap kegiatan 3
2. Anggota Delegasi Setiap kegiatan 2
V.F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1. Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a. Ketua Setiap kegiatan 3
b. Anggota Setiap kegiatan 2
2. di Lingkungan perguruan tinggi sendiri
a. Ketua Setiap kegiatan 2
b. Anggota Setiap kegiatan 1
V.G Mendapat tanda jasa/penghargaan
1 Penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Tanda jasa 3
b. 20 (dua puluh) tahun Tanda jasa 2
c 10 (sepuluh) tahun Tanda jasa 1
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional Tanda jasa 5
b. Tingkat nasional Tanda jasa 3
c Tingkat provinsi Tanda jasa 1
V.H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional
1 Buku SLTA atau setingkat Setiap Buku 5
2 Buku SLTP atau setingkat Setiap Buku 5
3 Buku SD atau setingkat Setiap Buku 5
V.I Mempunyai prestasi dibidang olah raga/humaniora
1. Tingkat Internasional Tiap piagam/medali 5
2. Tingkat Nasional Tiap piagam/medali 3
3. Tingkat Daerah Tiap piagam/medali 1
V.J Menjadi anggota tim penilai jabatan Akademik Dosen Tiap semester 0.5
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

xxxxxxxxxxxxxxxx Bandung,
Fakultas/Sekolah .
Dekan

(nama jelas)
NIP. . . . . . . . . . . . . .
Catatan :
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
 Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Keterangan/
Bukti Fisik

8.

SK dari lembaga di
ITB

SK dari lembaga di
ITB

SK dari lembaga di
ITB

Surat bukti : tanda

keanggotaan,
tanggal/tahun
mulai menjadi
anggota; bukti
sebagai pengurus
organisasi
 8.

SK dari Rektor
atau surat tugas
dari Departemen
atau
DIKTI/Kopertis
 8.
SK dari Rektor
atau surat tugas
dari Departemen
atau Depdiknas

Surat penugasan;
surat undangan;
sertifikat; name-tag

Lampirkan foto
copy Piagam Surat
Bukti penerimaan/
Sertifikat tanda
jasa

Sertakan buku

Lampirkan foto
copy Piagam Surat
Bukti penerimaan/
Sertifikat tanda
jasa

Fakultas/Sekolah .

NIP. . . . . . . . . . . . . .