TAMBAK UDANG VANAME SUNGLON FARM

Dusun Gesing, Desa Dersono, Kecamatan Pringkuku, Pacitan, Jawa Timur

Telp. 0811984568

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN UNTUK PEMAKAIAN PRODUK

KATEGORI PREKURSOS

Kami,
Nama Perusahaan :
Alamat :
Telah memesan produk prekursor Smart-Lab dari,
Nama Perusahaan :
Alamat :
Senyawa sebagai berikut
No. Nama Produk No. Cat. Packing Jumlah

Yang akan digunakan untuk :

No. Nama Produk No. Cat. Packing Jumlah

Sehubungan dengan penyediaan produk tersebut diatas, kami menyatakan bahwa :

1. Kami dengan ini menyatakan bahwa produk tersebut betul-betul digunakan untuk
keperluan sesuai dengan aplikasi yang telah disebutkan diatas dan tidak dipergunakan
untuk pembuatan Narkotika, Psikotropika dan bahan berbahaya.
2. Kami akan membebaskan PT. SMART LAB INDONESIA atas segala tuntutan pihak
ketiga maupun sehubungan dengan penyediaan serta penggunaan produk tersebut
diatas.
Demikian penyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

.....,....., 2017
Penanggung Jawab

HERLILIAN DUTA FATWA ARGIAN

Asisten Teknisi Tambak