Form No. : 04.SOP.24.0.

04
Revision No. : 01 Formulir Safety Induction
Efektif date : 13.08.2021

Nama Lengkap
Full Name :
Jabatan
:
Position
Lokasi
:
Location

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah menerima instruksi dan pelatihan tentang K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja) yaitu sbb :
I certify that I have received Health and Safety instruction and training, as follows :

Kebijakan K3 PT.Waagner Biro Indonesia

Health & Safety Policy of PT.Waagner Biro Indonesia
Kondisi area kerja erection saat ini
The current condition of the erection work area
Penggunaan alat kerja dan Alat Pelindung Diri (APD)
Use of work tools and Protective Personal Equipment (PPE)
Tidak mengambil foto tanpa ijin pengawas
Don’t take photo’s without supervisor’s permission
Jalur evakuasi / Pejalan kaki
Evacuation Rute / Pedestrian
Lokasi dan penggunaan pemadam api, pintu darurat, lokasi tanda kebakaran.
Location and use of fire extinguishers, emergency exits, location of fire alarm stations
Prosedur yang perlu diikuti jika terjadi kebakaran atau keadaan darurat lain.
Procedures to follow in the event of a fire or other emergency
Wajib Lapor Kecelakaan
Obligation to report any accident

Saya menyadari bahwa saya akan bertanggung jawab dan aktif dalam pelaksanaan budaya
kerja yang aman dalam semua pekerjaan.
I understand my responsibility to demonstrate safe working habits in all my job assignments.

Tandatangan Peserta Tanggal

Participant’s Signature Date

Kami telah mengadakan pengarahan dan instruksi tentang tentang K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja) sebagaimana disebutkan dalam daftar diatas.
We have provided training on all of the safety issues checked off on the above mentioned.

Tanda Tangan HSE Inspector Tanggal

Supervisor’s Signature Date