DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Nama Kegiatan : Pembinaan Pendukung Usaha Pariwisata

Nama Pekerjaan : Nasi Kotak VIP dan Snack Komunikasi Antar Pelaku Industri Pariwisata
Lokasi : Surabaya
Sumber Dana : APBD Kota Surabaya
Tahun Anggaran : 2016
Kode Kegiatan : 2.04.15.0004
Kode Rekening : 5.2.2.12.04

HARGA JUMLAH
TOTAL
No URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT. SATUAN HARGA
(Rp.)
(Rp) (Rp)

1. Nasi Kotak VIP 150 Orang 28.700 4.305.000 4.305.000

2. Snack 150 Orang 10.400 1.560.000 1.560.000

JUMLAH 5.865.000
PPN 10 % 586.500
Total 6.451.500

Terbilang : Enam Juta Empat Ratus Lima Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah

Surabaya, 01 Agustus 2016

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Fauzie Mustaqiem Yos, SE, MM

Pembina/ IV a
NIP. 19720906 199901 1 001
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Tunjungan No.1-3 Lantai II
SURABAYA - 60275

Surabaya, 01 Agustus 2016

Kepada Yth.
Nomor : 556/ FAPIP25/436.6.14/2016 Sdr. Direktur CV. JAGADDHITA
Sifat : Segera (JAGADDHITA CATERING)
Lampiran : -- Jl. Rungkut Asri Timur XII/ 101
Perihal : Pemesanan di –
Surabaya

Dalam rangka pengadaan langsung barang/jasa Prasmanan Biasa

Forum Komunikasi Antar Pelaku Industri Pariwisata pada Dinas Kebudayaan
dan Pariwisata kota Surabaya, dengan ini mengharap kesediaan Saudara
untuk mengajukan biaya penawaran biaya pekerjaan dimaksud dengan
perincian persyaratan/spesifikasi teknis barang/jasa pekerjaan sebagai berikut :

No. Uraian Volume Satuan

1. Nasi Kotak VIP 150 Orang

2. Snack 150 Orang

Selanjutnya biaya pekerjaan tersebut akan langsung dibayarkan

kepada Saudara, apabila barang/jasa diterima dengan baik sesuai pesanan,
selambat-lambatnya tanggal 15 Agustus 2016 . Pekerjaan diatas dibebankan
pada anggaran Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kota Surabaya tahun
anggaran 2016 untuk Kegiatan Pembinaan Pendukung Usaha Pariwisata
dengan kode kegiatan 2.04.15.0004 kode rekening 5.2.2.12.04

Demikan untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Fauzie Mustaqiem Yos, SE, MM

Pembina/ IV a
NIP. 19720906 199901 1 001

Tembusan :
1. Kuasa Pengguna Anggaran
2. Sdr. Bendahara Pengeluaran
 Surabaya, 04 Agustus 2016

Kepada
Yth. Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Rekreasi dan Hiburan Umum
pada DISBUDPAR Kota Surabaya
di SURABAYA

SURAT PENAWARAN HARGA (SPH)

Nomor : 257/sph-JG/08/2016

Dalam rangka pengadaan pekerjaan yang dilakukan oleh Dinas Kebudayaan dan
Pariwisata Pemerintah Kota Surabaya, untuk paket pekerjaan Nasi Kotak VIP dan Snack Forum
Komunikasi Antar Pelaku Industri Pariwisata dalam rangka Pembinaan Pendukung Usaha
Pariwisata.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Hemadanda Jagaddhita
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. Jagaddhita/ Jagaddhita Catering
Alamat : Jl. Rungkut Asri Timur XII/ 101 Surabaya
NPWP Perusahaan : 03.113.204.6-615.000
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, menyatakan bahwa:
1. Setelah mempelajari surat pemesanan serta telah mendapatkan penjelasan dari Pejabat
Pembuat Komitmen dengan ini kami bersedia melaksanakan pekerjaan tersebut diatas
dengan harga penawaran dan sudah terhitung PPN 10% adalah sebesar Rp.6.451.500,-
terbilang Enam Juta Empat Ratus Lima Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah.
2. Harga penawaran tersebut diatas maupun harga-harga satuan terlampir berlaku mengikat
sampai 20 (Dua Puluh) hari kalender terhitung dari tanggal penawaran ini, kecuali jika
sebelum berakhirnya waktu tersebut diatas pelaksanaan pekerjaan diserahkan kepada kami,
dalam hal ini tetap berlaku harga penawaran maupun harga-harga satuan terlampir sampai
selesainya pelaksanaan pekerjaan.
Demikian Surat Penawaran Harga (SPH) ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang mengajukan penawaran

Hemadanda Jagaddhitha
Direktur
Lampiran : Surat Penawaran
Nomor : 257/sph-JG/08/2016
Tanggal : 04 Agustus 2016

RINCIAN HARGA PENAWARAN

Nama Kegiatan : Pembinaan Pendukung Usaha Pariwisata

Nama Pekerjaan : Nasi Kotak VIP dan Snack Forum Komunikasi Antar Pelaku
Industri Pariwisata
Tahun : 2016

Harga Total Harga

No. Uraian Pekerjaan Volume Satuan
Satuan (Rp.) (Rp.)

1. Nasi Kotak VIP 150 Orang 28.700 4.305.000

2. Snack 150 Orang 10.400 1.560.000

Jumlah 5.865.000
PPN 10% 586.500
Total 6.451.500
Terbilang : Enam Juta Empat Ratus Lima Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah

CV. Jagaddhita/ Catering Jagaddhita

Hemadanda Jagaddhita
Direktur

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

 DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
KOTA SURABAYA
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
PEKERJAAN JASA LAINNYA
Nomor : 027 / FKAP-26/436.6.14/2016
Nama Kegiatan : Pembinaan Pendukung Usaha Pariwisata
Nama Pekerjaan : Nasi Kotak VIP dan Snack Forum Komunikasi Antar Pelaku Industri
Pariwisata
Lokasi : Surabaya
Sumber Dana : APBD Kota Surabaya
Tahun Anggaran : 2016
Kode Kegiatan : 2.04.15.0004

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Fauzie Mustaqiem Yos, SE, MM
Jabatan : Kepala Bidang Rekreasi dan Hiburan Umum
Alamat : Jl. Tunjungan 1-3 Lt.II Surabaya

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen, berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran nomor:
800/6593/436.6.14/2015 tanggal 31 Desember 2015, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pengguna Anggaran, selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.
dan
Nama : Hemadanda Jagaddhita
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. Jagaddhita/ Catering Jagaddhita
Alamat : Jl. Rungkut Asri Timur XII/ 101 Surabaya
NPWP : 03.113.204.6-615.000
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diatas, selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA, untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan ketentuan tersebut pada pasal-pasal Surat Perintah Kerja ini;
Bahwa berdasarkan Surat Pemesanan nomor: 556/ FAPIP25/436.6.14/2016 tanggal 01 Agustus 2016 dan
Surat Penawaran dari Direktur CV. Jagaddhita nomor : 257/sph-JG/08/2016 tanggal 04 Agustus 2016
kedua belah pihak telah bersepakat untuk mengikatkan diri ke dalam suatu Surat Perintah Kerja dengan
syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

(1) PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA, dan selanjutnya PIHAK KEDUA
menerima tugas tersebut untuk melaksanakan pekerjaan berdasarkan volume.
(2) Surat Perintah Kerja ini mengikat kedua belah pihak, didasarkan atas sistem kontrak lumpsum (fixed
lumpsum contract), yaitu bahwa penyelesaian seluruh
(3) pekerjaan dilakukan dalam batas waktu tertentu dengan jumlah harga yang pasti dan tetap, serta
semua risiko yang mungkin terjadi dalam proses penyelesaian pekerjaan tersebut, sepenuhnya
ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
(4) a. Biaya pelaksanaan pekerjaan ini ditetapkan sebesar Rp.6.451.500,00 (Enam Juta Empat Ratus
Lima Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah) termasuk pajak, dibebankan pada kode rekening:
1). 5.2.2.12.04 : Rp. 6.451.500,00
Jumlah : Rp. 6.451.500,00
b. Kedua belah pihak menyetujui pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan sistem termin
satu kali seluruhnya sebesar 100% dari nilai Surat Perintah Kerja atau sebesar 100% X
Rp.6.451.500,00 = Rp.6.451.500,00 (Enam Juta Empat Ratus Lima Puluh Satu Ribu Lima Ratus
Rupiah).
c. Pembayaran dapat dilakukan senilai pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan atau setelah
mencapai prestasi 100% (seratus persen), memenuhi persyaratan yang ditetapkan, telah
diperiksa/disetujui dan diterima baik oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, dituangkan dalam
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan.
(5) a. Pelaksanaan pekerjaan ini akan diselenggarakan pada tanggal 15 Agustus 2016 sampai dengan
selesai berakhir pada tanggal 15 Agustus 2016.
b. Apabila PIHAK KEDUA terlambat dalam melaksanakan pekerjaan sesuai jadwal waktu tersebut
huruf: a ayat ini tanpa persetujuan PIHAK PERTAMA lebih dahulu, maka PIHAK KEDUA
dikenakan denda keterlambatan untuk setiap satu hari keterlambatan sekurang-kurangnya
sebesar 1‰ (satu perseribu) dari nilai Surat Perintah Kerja atau ditetapkan sebesar Rp.6.451,00
(Enam Ribu Empat Ratus Lima Puluh Satu Rupiah), dan besarnya denda tidak dibatasi.
c. Sehubungan dengan proses administrasi, maka pembuatan Berita Acara Penyerahan dan
Penerimaan Pekerjaan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebagai dasar untuk
pembayaran, dapat dilakukan dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah tanggal pelaksanaan
pekerjaan berakhir tersebut huruf: a ayat ini.
d. Jadwal waktu penyelenggaraan pekerjaan tersebut huruf: a ayat ini dapat diubah dengan
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA berdasarkan Berita Acara dari Pelaksana
Pengawasan Teknis, setelah mempertimbangkan permintaan secara tertulis dari PIHAK KEDUA
dengan mengemukakan alasan-alasan yang cukup kuat, layak dan wajar, antara lain:
1) masalah yang timbul di luar kendali PIHAK KEDUA dan disetujui PIHAK PERTAMA.
2) keadaan kahar (force majeur).
(6) a. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini, PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
b. Jika penyelesaian perselisihan dimaksud tidak tercapai, maka kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan di Pengadilan Negeri Surabaya sesuai dengan Hukum Acara Perdata
yang berlaku.
c. Keputusan dari hasil penyelesaian perselisihan tersebut adalah mengikat, dan segala biaya yang
timbul untuk menyelesaikan perselisihan menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku.
(7) Mengenai pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini dan segala akibatnya, kedua belah pihak memilih
kedudukan yang tidak dapat diubah di Kepaniteraan Pengadilan Negeri di Surabaya.
(8) Surat Perintah Kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Surabaya pada tanggal,
bulan dan tahun tersebut dimana aslinya dalam rangkap 2 (dua) masing-masing dibubuhi meterai
secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan untuk keperluan
administrasi dibuat rekaman dalam rangkap 2 (dua).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hemadanda Jagaddhita Fauzie Mustaqiem Yos, SE, MM

Direktur Pembina/ IV a
CV. Jagaddhita/ Catering Jagaddhita NIP. 19720906 199901 1 001
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN

No 027/BAP.RHU-............./436.6.14/2016

 
Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas yang
bertanda tangan dibawah ini :
 Nama : Drs. Purnawan Darsono
  Penata Tingkat I/ III d
  NIP. 19660503 199602 1 001
  
 Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
  
 Nama : Hemadanda Jagaddhita
 Jabatan : Direktur CV. Jagaddhita/ Catering Jagaddhita
 Alamat : Jl. Rungkut Asri Timur XII/ 101 Surabaya
 Selaku penyedia barang/jasa berdasarkan Surat Pemesanan Nomor 556/
FAPIP25/436.6.14/2016 tanggal 01 Agustus 2016.
 
Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian secara seksama pada tanggal Lima Belas
Bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas pada pekerjaan :
  Kode Kegiatan : 2.04.15.0004
  Nama Kegiatan : Pembinaan Pendukung Usaha Pariwisata
  Nama Pekerjaan : Nasi Kotak VIP dan Snack Forum Komunikasi Antar Pelaku
Industri Pariwisata
  Lokasi : Surabaya
  Nomor SPK : 027 / FKAP26/436.6.14/2016, tanggal 12 Agustus 2016
  Biaya Pekerjaan : Rp.6.451.500,00 (Enam Juta Empat Ratus Lima Puluh Satu
Ribu Lima Ratus Rupiah)
  Dilaksanakan Oleh : CV. Jagaddhita/ Catering Jagaddhita
  Alamat : Jl. Rungkut Asri Timur XII/101 Surabaya
 
  Dengan ini menyatakan, bahwa :
 
        Pekerjaan dimaksud sampai dengan tanggal ditandatanganinya berita acara ini telah
dilaksanakan sesuai dengan pekerjaan bersangkutan. Nilai pelaksanaan pekerjaan yang
telah dicapai sebagai volume terpasang /dan dapat diterima /disetujui, adalah : 100%,
sebagaimana tertuang dalam lampiran berita acara pemeriksaan barang/ pekerjaan.

       Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

 
Surabaya, 15 Agustus 2016
   
Penyedia barang/jasa   Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
     
     
     
     
Hemadanda Jagaddhita   Drs. Purnawan Darsono
Direktur   Penata Tingkat I/ III d
  NIP. 19660503 199602 1 001
 -2-

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN

No.027/BAP.RHU- /436.6.14/2016

Pekerjaan : Nasi Kotak VIP dan Snack Forum Komunikasi Antar Pelaku Industri
Pariwisata

HARGA JUMLAH
NO URAIAN PEKERJAAN VOL SAT. SATUAN HARGA TOTAL (Rp.)
(Rp) (Rp)

1. Nasi Kotak VIP 150 Orang 28.700 4.305.000 4.305.000

2. Snack 150 Orang 10.400 1.560.000 1.560.000

Jumlah 5.865.000

PPN 10% 586.500

Total 6.451.500

Terbilang : Enam Juta Empat Ratus Lima Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah

Surabaya, 15 Agustus 2016

   
Penyedia barang/jasa   Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
     
     
     
     
Hemadanda Jagaddhita   Drs. Purnawan Darsono
Direktur   Penata Tingkat I/ III d
  NIP. 19660503 199602 1 001
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

 
 
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 556/...........-RHU/BAST/436.6.14/2016

Kode Kegiatan :2.04.15.0004

Nama Kegiatan :Pembinaan Pendukung Usaha Pariwisata
Nama Pekerjaan :Nasi Kotak VIP dan Snack Forum Komunikasi Antar Opelaku Industri
Pariwisata
Lokasi :Surabaya

Pada Hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Fauzie Mustaqiem Yos, SE, MM : Selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Surat
Perintah Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
800/6593/436.6.14/2015 tanggal 31 Desember 2015
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Hemadanda Jagaddhita : Selaku Direktur CV. Jagaddhita/ Catering Jagaddhita

beralamat Jl. Rungkut Asri Timur XII/101 Surabaya
disebut PIHAK KEDUA

Setelah mengadakan pemeriksaan dan penelitian berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan

Barang / Pekerjaan (terakhir) nomor 027/BAP.RHU-.................. /436.6.14/2016 tanggal
15 Agustus 2016 (terlampir) maka kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Serah Terima
Pekerjaan yang telah selesai dikerjaan/dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan :
  a. Kontrak Pengadaan Barang/Jasa, nomor 027/FKAP26/436.6.14/2016 tanggal
12 Agustus 2016.

PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima Penyerahan Pekerjaan dan selanjutnya kedua
belah pihak telah menyatakan sama-sama mengetahui keadaan hasil pekerjaan dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan sebenarnya
dan untuk dipergunakan seperlunya
  
PIHAK KEDUA:
PIHAK PERTAMA:
Penyedia Barang / Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
   
   
   
   
   
Hemadanda Jagaddhita Fauzie Mustaqiem Yos, SE, MM
Direktur Pembina/ IV a
NIP. 19720906 199901 1 001

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

 
 
 

Drs. Purnawan Darsono

Penata Tingkat I/ III d
NIP. 19660503 199602 1 001