TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA TELUK WARU

KECAMATAN LONG IKIS KABUPATEN PASER
SEKRETARIAT : Jln. Sudirman Rt 03 Rw 01 Desa Teluk Waru Kec. Long Ikis

DOKUMEN PENGADAAN
BARANG DAN JASA

KEGIATAN : Lanjutan Pembangunan Musholah Al-furqon

PEKERJAAN : 30 Hari Kalender

LOKASI : Desa Teluk Waru

BIAYA : Rp. 45.000.000

KODE REKENING : 2.2.1.6.2

DESA TELUK WARU

KECAMATAN LONG IKIS KABUPATEN PASER
TAHUN ANGGARAN 2016

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA TELUK WARU
KECAMATAN LONG IKIS KABUPATEN PASER
SEKRETARIAT : Jln. Sudirman Rt 03 Rw 01 Desa Teluk Waru Kec. Long Ikis
 KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Telah Terima Dari : Ketua Tim Pengelola Kegiatan ( TPK ) Desa Teluk Waru
Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser Provinsi Kalimantan
Timur.

Uang Sebesar : Rp. 45.000.000

Terbilang : Empat Puluh Lima Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Lanjutan Pembangunan Musholah Al-Furqon

Teluk Waru, 10 Agustus 2016

Yang Menerima
Di Bayar Oleh : LPM
Ketua TPK Desa Teluk Waru
Matrai
6000

H. SAID HUSEIN ASSEGAF H. SAID USMAN

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA TELUK WARU
KECAMATAN LONG IKIS KABUPATEN PASER
SEKRETARIAT : Jln. Sudirman Rt 03 Rw 01 Desa Teluk Waru Kec. Long Ikis

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 18 / 06 / BAP / VIII / 2016
Tanggal : 10 Agustus 2016
Kegiatan : Lanjutan Pembangunan Musholah Al-Furqon
Pekerjaan : 30 Hari Kalender

Pada hari ini Rabu Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas,Kami Yang Bertanda
tangan Di Bawah Ini :
1. Nama : H.Said Husein Assegaf
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : Desa Teluk Waru, Rt 02 Rw 01
Selanjutnya Di Sebut Pihak Pertama

2. Nama : H. Said Usman

Jabatan : Ketua LPM
Alamat : Desa Teluk Waru, Rt 01 Rw 01
Selanjutnya Di Sebut Pihak Kedua
Pihak Pertama Akan Melakukan Pembayaran Kepada Pihak Kedua Berdasarkan :
PERHITUNGAN PEMBAYARAN

Pekerjaan :Lanjutan Pembanguna n mushola Al-Forqon

Tahap : I ( Pertama )

Nilai Pekerjaan : -

Pembayaran Tahap Pertama : Tanggal 10 Agustus 2016 Rp . 45.000.000

Pembayaran Tahap Kedua :- Rp. -

Pembayaran Tahap Ketiga :- Rp. -

Jumlah Pembayaran Sampai Saat Ini ( Termasuk PPN ) Rp. 45.000.000

Terbilang : Empat puluh Lima Juta Rupiah

Pembayaran pekerjaan ini sesuai dengan perhitungan pembayaran dan berita acara pemeriksaan
pekerjaan :
 Nomor : 17 / 06 / BAPBP / VIII / 2016
 Tanggal : 10 Agustus 2016
 Prestasi Pekerjaan : 100%
Demikian berita acara pembayaran ini dibuat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
.
Teluk Waru, 10 Agustus 2016
Penyedia Jasa
Di Bayar Oleh : LPM
Ketua TPK Desa Teluk Waru Matrai
6000

H.SAID HUSEIN ASSEGAF

H. SAID USMAN

PEMERINTAHAN KABUPATEN PASER

KECAMATAN LONG IKIS
KANTOR KEPALA DESA TELUK WARU Kode 64. 01. 06. 2003

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

BARANG / PEKERJAAN

Nomor : 17 / 06 / BAPBP / VIII / 2016

Pada Hari Ini Rabu Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami Yang Bertanda
Tangan di bawah ini.

1. Nama : H. Said Husein Assegaf

Jabatan: Ketua TPK
 2. Nama : H. Said Aidir Assegaf
Jabatan: Ketua BPD
3. Nama : M. Saide R
Jabatan: Tokoh Masyarakat

Selaku panitia penerima hasil pekerjaan telah memeriksa barang / Pekerjaan dengan teliti sebagai daftar
terlampir yang telah di serahkan / di laksanakan oleh : LPM berdasarkan Surat Perintah Kerja No : 06.2003
/ 16 / 06 / VII / 2016 Tanggal 10 Juli 2016 ,Pekerjaan pengadaan bahan / material Lanjutan Pembangunan
Musholah Al-Furqon

Dengan kesimpulan sebagai berikut ;

Kondisi
No Penilaian Pekerjaan
Baik Kurang Baik
Hasil Pekerjaan
1 √
Pekerjaan Sesuai Dengan SPK
2 √

Barang / pekerjaan kondisi baik kami beri tanda ( √ ) Selanjutnya akan di serahakan Oleh rekanan kepada
tim pengelola kegiatan Sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda ( X ).

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Teluk Waru, 10 Agustus 2016

TIM PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

Penyedia Jasa
LPM 1. Nama : H. Said Husein Assegaf

Jabatan: Ketua TPK ……………

H. SAID USMAN 2. Nama : H. Said Aidir Assegaf

Jabatan: Ketua BPD ……………

3. Nama : M. Saide R

Jabatan: Tokoh Masyarakat ……………