BERITA ACARA KEMAJUAN

PROGRAM : SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN

PEKERJAAN PELAKSANAAN
PEREMPUAN TAHUN ANGGARAN 2006
UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN
KEGIATAN : PENINGKATAN FASILITAS SARANA DAN
NOMOR :
PRASARANA AGAMA DAN OLAH RAGA
TANGGAL : 17 Mei 2006
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN MESJID ISLAMIC LAMPIRAN : Berita Acara Kemajuan
CENTER TAHAP I Pekerjaan
Tanggal : 17 Mei 2006.
LOKASI : KUALA PEMBUANG
KECAMATAN SERUYAN HILIR

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : Drs. DJONI ARDI

Jabatan Pejabat Pengguna Barang / Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten
Seruyan.

Alamat : Jl. KH. Agus Salim No. 01 Kuala Pembuang

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : EDY WAHYUDI

Jabatan : Direktur PT. SERUYAN INDAH
Berdasarkan Akte Notaris Perusahaan yang dikeluarkan oleh
JONI, SH. Sp, MN
Nomor : 16
Tanggal : 25 September 2003
Dan Akte Perubahan
Nomor : 15
Tanggal : 24 Januari 2006
Bertindak untuk dan atas nama CV. SERUYAN INDAH
Alamat Kantor : Jl. Nasri No. 112 RT. II Kuala Pembuang I

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :

a. Pekerjaan : Pembangunan Mesjid Islamic Center Tahap I
b. Lokasi : Kuala Pembuang – Kecamatan Seruyan Hilir
c. Departemen/Lembaga : Sekretariat Daerah Kabupaten Seruyan
d. DASK / RASK : Nomor : 915 / 21 / 02 / 02. 03 / DASK / 2006.
Tanggal : 17 Januari 2006.
e. Kontraktor Pelaksana : CV. SERUYAN INDAH
f. Surat Perjanjian Pekerjaan / Kontrak : Nomor : / BAG. SOS / IV / 2006.
SPK Pelaksanaan : Tanggal : 19 April 2006

g. Biaya Pelaksanaan : Rp. 912.700.000.000,00

( Sembilan Ratus Dua Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah )
h. Waktu Pelaksanaan : Tanggal Mulai : 19 April 2006
Tanggal Selesai : 21 Juli 2006

Prosentase pekerjaan pelaksanaan telah mencapai kemajuan sebesar : 65,284 %

2. Berdasarkan pasal 8 Surat Perjanjian Pemborongan, maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima dari
PIHAK PERTAMA sejumlah :

60 % x Rp. 912.700.000,00 = Rp. 547.620.000,00

Pada Angsuran ini PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran :

Sebesar : Rp. 547.620.000,00
Terbilang : Lima Ratus Empat Puluh Tujuh Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani di Kuala Pembuang
pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 10 (sepuluh) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pengguna Barang / Jasa
CV. SERUYAN INDAH Sekretariat Daerah Kabupaten Seruyan

EDY WAHYUDI Drs. H. DJONI ARDI

Direktur NIP. 530 003 915
 PROGRAM : SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPORAN
PEREMPUAN TAHUN ANGGARAN 2006 PEKERJAAN PELAKSANAAN

KEGIATAN : PENINGKATAN FASILITAS SARANA DAN No : 07 / SI – SRY / IV / 2006

PRASARANA AGAMA DAN OLAH RAGA
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN MESJID ISLAMIC MINGGU KE : VII ( Tujuh )
CENTER TAHAP I
TANGGAL : 17 Maret 2006
LOKASI : KUALA PEMBUANG
LAMPIRAN : Laporan Realisasi
KECAMATAN SERUYAN HILIR
Kemajuan Pekerjaan

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Y A M I N : Pelaksana Lapangan CV. SERUYAN INDAH

2. UNTUNG SUNGKOWO : Konsultan Pengawas CV. CIPTAJASA PRATAMA
3. SOETOYO S. DARNO, MM : Pengawas Teknis Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Seruyan

1. Telah mengadakan pemeriksaan atas kemajuan pekerjaan pada :

a. Pekerjaan : Pembangunan Pembangunan Mesjid Islamic Center Tahap I

b. Lokasi : Kuala Pembuang – Kecamatan Seruyan Hilir
c. Departemen/Lembaga : Sekretariat Daerah Kabupaten Seruyan
d. DASK / RASK : Nomor : 915 / 21 / 02 / 02. 03 / DASK / 2006.
Tanggal : 17 Januari 2006.
e. Kontraktor Pelaksana : CV. SERUYAN INDAH
f. Surat Perjanjian Pekerjaan / Kontrak : Nomor : / BAG. SOS / IV / 2006
SPK Pelaksanaan : Tanggal : 19 April 2006
g. Biaya Pelaksanaan : Rp. 912.700.000,00
( Sembilan Ratus Dua Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah)
h. Waktu Pelaksanaan : Tanggal Mulai : 19 April 2006
Tanggal Selesai : 21 Juli 2006

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas seluruh pekerjaan.
2. Pemeriksaan atas kelengkapan Laporan Pekerjaan Pelaksanaan dan Laporan Realisasi Kemajuan Pekerjaan
(terlampir)
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam dokumen Surat Perjanjian Pemborongan,
yang dituangkan dalam kemajuan pekerjaan sesuai dengan realisasi pekerjaan dilapangan.

Demikian laporan pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Pelaksana Lapangan Konsultan Pengawas

CV. SERUYAN INDAH CV. CIPTAJASA PRATAMA

YAMIN UNTUNG SUNGKOWO LEGITO,

SE
Pengawas Lapangan Direktur

Pengawas Teknik Mengetahui / Menyetujui

Dinas Pekerjaan Umum Kab. Seruyan Pemimpin Kegiatan
Sekretariat Daerah Kabupaten Seruyan

SOETOYO S. DARNO, MM Ir. ABU HASAN ASYARI

NIP. 010 089 331 NIP. 530 008 036
 PROGRAM : SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN BERITA ACARA SERAH TERIMA I
PEREMPUAN TAHUN ANGGARAN 2006 PEKERJAAN PELAKSANAAN

KEGIATAN : PENINGKATAN FASILITAS SARANA DAN NOMOR : 08 / SI – SRY / V /2006

PRASARANA AGAMA DAN OLAH RAGA TANGGAL : 17 Mei 2006
LAMPIRAN : Laporan Pekerjaan
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN MESJID ISLAMIC
Pelaksanaan
CENTER TAHAP I
Tanggal : 17 Mei 2006
LOKASI : KUALA PEMBUANG
KECAMATAN SERUYAN HILIR

Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh Belas bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : Drs. H. DJONI ARDI

Pejabat Pengguna Barang / Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten
Seruyan

Alamat : Jl. KH. Agus Salim No. 01 Kuala Pembuang

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : EDY WAHYUDI

Jabatan : Direktur CV. SERUYAN INDAH

Berdasarkan Akte Notaris Perusahaan yang dikeluarkan oleh Notaris
JONI,SH.Sp. MN
Nomor : 16
Tanggal : 25 September 2003
Dan Akte Perubahan
Nomor : 15
Tanggal : 24 Januari 2006
Bertindak untuk dan atas nama CV. SERUYAN INDAH

Alamat Kantor : Jl. Nasri No. 112 RT. II Kuala Pembuang I

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. DASK Program Peningkatan Sarana dan Fasilitas Obyek Wisata Tahun Anggaran 2006,
Nomor : 915 / 21 / 02 / 02.03 / DASK / 2006, Tanggal 17 Januari 2006.

2. Surat Keputusan Pejabat Pengguna Barang / Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten,

Nomor : 66 / BU - SETDA / 2006, Tanggal 13 April 2006

3 Surat Perintah Mulai Kerja Pembangunan Mesjid Islamic Center Tahap I di Kuala Pembuang
Nomor : / BAG. SOS / IV / 2006, Tanggal 19 April 2006.

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan Pekerjaan dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA
seleuruh hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :

1. Pekerjaan : Pembangunan Mesjid Islamic Center Tahap I.

2. Lokasi : Kuala Pembuang, Kecamatan Seruyan Hilir

3. Departemen/Lembaga : Sekretariat Daerah Kabupaten Seruyan

4. DASK / RASK : Nomor : 915 / 21 / 02 / 02.03 / DASK / 2006

Tanggal : 17 Januari 2006

5. Pelaksana : CV. SERUYAN INDAH

6. Harga Borongan : Rp. 912.700.000,00

( Sembilan Ratus Dua Belas Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangi di Kuala
Pembuang pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 10 (sepuluh) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pengguna Barang / Jasa
CV. SERUYAN INDAH Sekretariat Daerah Kabupaten Seruyan

Drs. H. DJONI ARDI

EDY WAHYUDI NIP. 530 003 915
Direktur