PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PENGADAAN MOBIL AMBULANCE
UNTUK
YAYASAN QOLBU HASANAH
INDONESIA CABANG KOTA BEKASI

O
O
O
O
O
O
O
O
YAYASAN QOLBU HASANAH
INDONESIA
Sekretariat : K.H Abdul Rojak RT.01 RW.05 No.87 Kel.Jatiluhur
Kec.Jatiasih Kota Bekasi Jawa Barat Telp.(021) 22176197
Nomor : 001/YQHICB/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Mobil Ambulance

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Di tempat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Teriring salam dan do’a, semoga bapak senantiasa selalu ada dalam lindungan
serta ridho Allah SWT dan dalam menjalankan aktivitas hari ada dalam kelancaran.
Aamiin.

Dengan ini kami mengajukan permohonan pengadaan mobil Ambulance dari

Bapak/Ibu

Demikian permohonan ini, atas perkenan serta bantuan Bapak/Ibu kami

ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Bekasi, 06 November 2023

Ketua Umum Sekretaris

(JAHIDIN) (TIHALI)
 PROPOSAL
1. LATAR BELAKANG
Semenjak jaman Rosululloh SAW sampai saat ini, masjid memegang peranan
penting sebagai basis perjuangan ummat, apakah itu untuk kepentingan ekonomi
ummat, social, politik, terutama untuk peningkatan kualitas keimanan ummat,
semuanya banyak dilakukan di masjid.
Peranan fasilitas sarana dan prasarana masjid baik segi idaroh (pengoganisasian)
imaroh (aktivitas/kemakmuran) maupun n'ayah (pemeliharaan pisik bangunan)
merupakan salah satu faktor dalam upaya menghidupkan fungsi utamanya sebagai
titik pusat kegiatan Islami.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari permohonan ini adalah:

a. Agar tersedianya sarana prasana bagi jama'ah

b. Dalam upaya meningkatkan ukhuwah islamiyah
c. Masjid bukan hanya sebagai pusat kegiatan daw'ah

3. RINCIAN RENCANA KEGIATAN

a.Pekerjaan Persiapan/Survey
b.Pekerjaan Pembuatan garasi
c.Pengadaan Kendaraan dan Aksesoris

4. LANDASAN KEGIATAN
a.Program Kerja Yayasan Qolbu Hasanah Indonesia Cabang Kota Bekasi
b.Hasil Musyawarah dengan Pembina, Pengawas, dan Pengurus Yayasan Qolbu
Hasanah Indonesia Cabang Kota Bekasi

5. LANDASAN KEGIATAN
Para anak – anak yatim, pengurus , serta masyarakat pada umumnya

JADWAL KEGIATAN DAN RENCANA ANGGARAN BELANJA

PENGADAAN KENDARAAN AMBULANCE PADA YAYASAN QOLBU HASANAH
INDONESIA CABANG KOTA BEKASI
No Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
Jumlah Semua (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Pekerjaan Persiapan

a.Survey lapangan ke dealer 5 hari 200.000,- 1.000.000,-

JUMLAH 1 1.000.000,-

2 Pekerjaan Pelaksanaan

a.Pembuatan Garasi 1 buah 15.000.000,- 15.000.000,-

b.Pengadaan Kendaraan 1 Unit 150.000.000,- 150.000.000,-

C.Pengadaan Aksesoris 1 Set 34.000.000,- 34.000.000,-

JUMLAH 2 199.000.000,-

JUMLAH SELURUHNYA 200.000.000,-

DUA RATUS JUTA RUPIAH

Ketua Umum

(JAHIDIN)
 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN
KEGIATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Namin Bunyamin

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 10 Juni 1968

Jabatan : PENGURUS

Alamat : Jln.Kemuning 2 RT.10 RW.2 No.12 Kel.Pulo

Gadung Kec. Pulo Gadung Jakarta Timur

Jabatan dalam kegiatan yang dimaksud : Bendahara di Yayasan Qolbu Hasanah Indonesia
Cabang Kota Bekasi

Bertanggung jawab sepenuhnya atas kegiatan Pengadaan Mobil Ambulance di Yayasan

Qolbu Hasanah Indonesia Cabang Kota Bekasi.

Demikian surat keterangan Tanggung Jawab ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bekasi, 06 November 2023

Ketua Umum

(JAHIDIN)
 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN DANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Namin Bunyamin

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 10 Juni 1968

Jabatan : PENGURUS

Alamat : Jln.Kemuning 2 RT.10 RW.2 No.12 Kel.Pulo

Gadung Kec. Pulo Gadung Jakarta Timur

Jabatan dalam kegiatan yang dimaksud : Bendahara di Yayasan Qolbu Hasanah Indonesia
Cabang Kota Bekasi

Bertanggung jawab sepenuhnya atas kegiatan Pengadaan Mobil Ambulance di Yayasan

Qolbu Hasanah Indonesia Cabang Kota Bekasi.

Demikian surat keterangan Tanggung Jawab ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bekasi, 06 November 2023

Ketua Umum

(JAHIDIN)
Dokumen SK TERDAFTAR (DOMISILI KELURAHAN)
MOTTO :
“Wujudkan Insan Mulia Indonesia Sejahtera”

NAMA & BADAN HUKUM :

NAMA LEMBAGA :
YAYASAN QOLBU HASANAH INDONESIA CABANG KOTA BEKASI

LEGALITAS PUSAT :
Akta Notaris : Yuliani Idawati, S.H Sp.N No. 07 Tanggal 15 Maret 2022
SK MENKUMHAM RI : AHU-0011162.AH.01.12. Tahun 2022 Tanggal 25 Maret 2022
SK DINSOS KOTA BANDUNG : 062 / - DINSOSNANGKIS
SK LKS PROVINSI JAWA BARAT : 062 / 6766 / PPSKS / 2021
NPWP : 81.550.717.3-429.000

LEGALITAS PUSAT :
Akta Notaris : Ny.Fajra Rizki Nasution No.003/DPC/SK YQHI/VIII/2021

ALAMAT :
- Jl.K.H Abdul Rojak RT.001/005 Kp.Pedurenan Kel.Jatiluhur Kec.Jatiasih Kota
Bekasi Kode Pos 17425 Jawa Barat.
- Telp.(021) 22176197 E-mail : qolbuhasanah20@gmail.com
- REKENING (A.N YAYASAN QOLBU HASANAH INDONESIA) :

: 167 00 0431230 1
PENASIHAT PEMBINA
SUSUNAN ORGANISASI YAYASAN :

PENGAWAS

PENGURUS

DIVISI DIVISI DIVISI DIVISI

SOSIAL AGAMA PENDIDIKAN SDM

DEWAN PENGAWAS :

 Basuki
 Arifudin
 Ahmad Sutadi
 Syamsu S.Pg
 Sugiyatna S.Pd.I

DEWAN PENGURUS :

 Ketua Umum : Jahidin

 Ketua 1 : Barnas
 Sekretaris Umum : Tihali
 Bendahara Umum : Namin Bunyamin

DIVISI – DIVISI :

 Divisi Sosial : Sundari

 Divisi Agama : Darus
 Divisi Pendidikan : Asep
 Divisi SDM : Asnawati
 LEGALITAS pusat
Akta Notaris :
Yuliani Idawati, SH, Sp.N No.07
Tgl.15 Maret 2022
SK MENKUMHAM RI :
AHU – 0011162.AH.01.12.Tahun 2022
Tanggal 25 Maret 2022

SK DINSOS KOTA BANDUNG :

062/-DINSOSNANGKIS

SK LKS JAWA BARAT :

062/6766/PPSKS/2021

NPWP :
SK CABANG KOTA BEKASI 81.550.717.3-429.000
YAYASAN QOLBU HASANAH INDONESIA
LEGALITAS CABANG
Akta Notaris :
Ny.Fajra Rizki Nasution
No.003/DPC/SK YQHI/III/2021

SEKRETARIAT CABANG KOTA BEKASI

Jl.K.H Abdul Rojak RT.001/005 No.87 Kp.Pedurenan Kel.Jatiluhur Kec.Jatiasih Kota Bekasi 17425 Jawa Barat
Telp. (021) 22176197

SEKRETARIAT pusat
Komplek Sukup Baru No.24 RT.06 RW.06 Kel.Pasir Endah Kec.Ujungberung Kota Bandung 40619 Jawa Barat
Telp.(022) 7800 027
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Susunan pengurus cabang Yayasan Qolbu Hasanah Indonesia
Cabang Kota Bekasi, yang beralamat di Jl.K.H Abdul Rojak
RT.001/005 No.87 Kp.Pedurenan Kel.Jatiluhur Kec.Jatiasih
Kota Bekasi 17425 Jawa Barat Periode 2020 – 2026
sebagaimana pada lampiran I surat keputsan ini.

Kedua : Pengurus cabang bertanggung jawab untuk mengelola,

meningkatkan dan mengembangkan lembaga secara
professional untuk mencapai tujuan lembaga sebagaimana
tertuang dalam Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga
serta melaporkan kegiatan perkembangannya kepada Dewan
pengurus pada setiap akhir tahun anggaran.

Ketiga : Susunan pengurus Yayasan Qolbu Hasanah Indonesia Cabang

Kota Bekasi Provinsi Jawa Barat, sebagaimana yang
tercantum dalam lampiran I, merupakan bagian dari surat
keputusan ini.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di, Bandung 09 Agustus 2021

Ketua Umum Yayasan Qolbu Hasanah Indonesia Pusat

Thony Wijaya

Tembusan :

1. Dewan Penasihat
2. Dewan Pembina
3. Dewan Pengawas
 SURAT KEPUTUSAN
DEWAN PUNGURUS
YAYASAN QOLBU HASANAH INDONESIA
NOMOR : 003/DPC/ SK YQHI/VIII/2021

TENTANG
SUSUNAN PENGURUS CABANG BEKASI
YAYASAN QOLBU HASANAH INDONESIA
PERIODE 2021 – 2026

Dewan pengurus Yayasan Qolbu Hasanah Indonesia yang beralamat di Komplek Sukup
Baru No.24 RT.06 RW.06 Kel.Pasir Endah Kec.Ujungberung Kota Bandung 40619 Jawa
Barat, dengan senantiasa mengharap Hidayah dan Ridho Allah SWT.

Menimbang :
1. Bahwa untuk memperlancar pencapaian Visi dan Misi Yayasan sebagaimana tertuang
dalam Muqodimah Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga Yayasan Qolbu
Hasanah Indonesia, maka diperlukan organisasi yang solid.

2. Pentingnya susunan pengurus yayasan untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan

organisasi sebagaimana diatur dalam Pasal 1 sampai dengan ayat 3 Anggaran Dasar /
Anggaran Dasar Rumah Tangga

3. Bahwa untuk keperluan dimaksud perlu diterbitkan Surat Keputusan

Mengingat :
1. Undang – Undang Nomor 16 Tahun 2008 dan Undang – Undang Nomor 28 Tahun
2008 tentang Perubahan Atas dan Undang – Undang Nomor 16 Tahun 2001 Tentang
Yayasan

2. Peraturan pemerintah No.63 Tahun 2008 tentang pelaksanaan Undang – Undang

tentang Yayasan

3. Anggaran Dasar Yayasan Qolbu Hasanah Indonesia yang beralamat di Komplek

Sukup Baru No.24 RT.06 RW.06 Kel.Pasir Endah Kec.Ujungberung Kota Bandung
40619 Jawa Barat, dengan Akta Notaris : Yuliani Idawati, SH, Sp.N No.5 Tanggal 07
Maret 2017

Memperhatikan :
1. Berita acara penunjukan Pengurusan Yayasan Qolbu Hasanah Indonesia Cabang Kota
Bekasi, yang beralamat di Jl.K.H Abdul Rojak RT.001/005 No.87 Kp.Pedurenan
Kel.Jatiluhur Kec.Jatiasih Kota Bekasi 17425 Jawa Barat, Pada Tanggal 07 Agustus
2021
2. Hasil rapat pengurus dalam rangka penyusunan struktur organisasi pengurus cabang
secara lengkap pada Tanggal 07 Agustus 2021

Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Yayasan Qolbu Hasanah

Indonesia Cabang Kota Bekasi
Alamat : Jl.K.H Abdul Rojak No.87 RT.001/005 Kp.Pedurenan
Kel.Jatiluhur Kec.Jatiasih Kota Bekasi 17425 Jawa Barat.

No : 003/SK YQHI/VIII/2021

Tanggal : 09 Agustus 2021

Tentang : PENETAPAN PENGURUS YAYASAN QOLBU

HASANAH INDONESIA CABANG KOTA BEKASI
PERIODE 2021 – 2026

Ketua 1 : JAHIDIN
No. KTP : 3275051007780023
Alamat : Losari

Ketua 2 : BARNAS
No. KTP : 3302230304820003
Alamat : Sukabumi

Sekretaris : TIHALI
No. KTP : 327506030578001
Alamat : Bekasi

Bendahara : NAMIN BUNYAMIN

No. KTP : 3175021006680013
Alamat : Jakarta

Bandung, 09Agustus 2021

Pengurus Yayasan Qolbu Hasanah Indonesia
Ketua Umum Sekretaris

THONY WIJAYA MARYADI

DATA ANAK BINAAN YAYASAN QOLBU HASANAH INDONESIA CABANG KOTA BEKASI

STATUS PENDIDIKAN JENIS KELAMIN

NO NAMA USIA STATUS
TIDAK SEKOLAH TK SD SMP SMA/SMK P L
1 Ananda Putri 14 8 P YATIM
2 Dira 11 5 P YATIM
3 Rizki 10 4 P YATIM
4 Akso 10 4 P YATIM
5 Jalil 12 6 P YATIM
6 Fahri 11 5 P YATIM
7 Pasha 8 2 P YATIM
8 Zaky 12 6 P YATIM
9 Akbar 9 3 P YATIM
10 Sely 13 7 P YATIM
11 Syabila 10 4 P YATIM
12 Pitri 13 7 P YATIM
13 Syaibah 13 7 P YATIM
14 Ardan 12 2 P YATIM
15 Aulia 12 6 P YATIM
16 Nia 11 7 P YATIM
17 Alfiana 8 5 P YATIM
18 Nazah 8 2 P YATIM
19 Ipan 15 8 P YATIM
20 Zidan 7 1 YATIM
21 Bustomi 14 7 P YATIM
22 Andi 16 7 P YATIM
23 Bela 10 4 P YATIM
24 Serli 11 5 P YATIM
25 Marvel 10 4 P YATIM
26 Arsit 15 8 P YATIM
27 Ikhsan 14 8 P YATIM
28 Sulaiman 14 8 P YATIM
29 Yuli 7 1 P YATIM

Ketua Umum

(JAHIDIN)