KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GARUT

Jl. Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 233537 Fax. 233937 Kode Pos. 44151 Garut

BERITA ACARA PEMBAYARAN 100%

(BAP)
JASA KONSULTANSI PENGAWASAN

KEGIATAN:
PENGELOAAN KUA DAN PEMBINAAN KELUARGA SAKINAH

PEKERJAAN:
PENGAWASAN PEMBANGUNAN GEDUNG BALAI NIKAH DAN MANASIK HAJI
KUA SINGAJAYA
KECAMATAN SINGAJAYA KABUPATEN GARUT

KONSULTAN PENGAWAS:

CV. MAHONI
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN
JALAN CIPANDAN 48 TLP. 7213760 BANDUNG
 CV. MAHONI
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN
JALAN CIPANDAN 48 TLP. 7213760 BANDUNG

Nomor : 22/Perm Pbyrn/Pws-KUA Singajaya/MH/12/2018

Lamp. : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran 100%

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kegiatan Pengeloaan KUA dan Pembinaan Keluarga Sakinah
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut Kabupaten Garut
Di
Jl. Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 233537 Fax. 233937 Kode Pos. 44151 Garut

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Pengawasan Nomor B.1616/KK.10.05/1/KS.01.1/07/2018
Tanggal. 02 Juli 2018 Serta Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Pengawasan Nomor
22/BAST/Pws-KUA Singajaya/MH/11/2018 Tanggal. 22 Nopember 2018 dan Penyerahan Dokumen
Laporan Pengawasan, Prestasi Kemajuan Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Gedung Balai Nikah
dan Manasik Haji KUA Singajaya Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut telah mencapai 100%.

Kami atas Nama CV. MAHONI mengajukan permohonan pembayaran sebesar 100% dengan rincian
sebagai berikut:
100% x Rp 39.945.000,00 = Rp 39.945.000,00
Terbilang: Tiga Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
Pembayaran tersebut dilakukan oleh PIHAK PERTAMA melalui rekening PIHAK KEDUA yakni:
Bank : BJB CABANG UTAMA BANDUNG
Nomor Rekening : 0010010239404
Atas Nama : CV. MAHONI

Bersama ini kami lampirkan SSP, Faktur Pajak dan Kwitansi

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Desember 2018

Konsultan Pengawas
CV. MAHONI

Ir. FEBRUAN SUWARNO

Direktur
 CV. MAHONI LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN
JALAN CIPANDAN 48 TLP. 7213760 BANDUNG

Kegiatan : Pengeloaan KUA dan Pembinaan Nomor : 21/Lap Pek/Pws-KUA

Keluarga Sakinah Singajaya/MH/11/2018
Pekerjaan : PengawasanPembangunan Gedung Balai Tanggal : 21 Nopember 2018
Nikah dan Manasik Haji KUA Singajaya
Lokasi : Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut Lampiran : Laporan Kemajuan Pekerjaan 100%

1. Telah melaksanakan pekerjaan untuk:

a. Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA
Singajaya
b. Lokasi : Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut
c. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut Kabupaten Garut

d. Sumber Dana : DIPA (APBN)

e. Konsultan Pengawas
f. Surat Perintah Kerja
(kontrak) Pengawasan
g. Biaya Pengawasan
h. Waktu Pengawasan
Nomor : 025.03.2.416460/2018
Tanggal : 05 Desember 2017
: CV. MAHONI
: Nomor : B.1616/KK.10.05/1/KS.01.1/07/2018
Tanggal : 02 Juli 2018
: Rp 39.945.000,00
(Tiga Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah)
: sejak tanggal 02 Juli 2018 s.d pekerjaan fisik selesai 100%

2. Berdasarkan Laporan Pekerjaan Pelaksanaan tanggal 13 Agustus 2017 yang dibuat oleh kontraktor pelaksana
dan diperiksa oleh Konsultan Pengawas, bahwa:
a. Kontraktor Pelaksana : CV. RAHAYU
b. Pekerjaan : Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Singajaya
Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut
c. No. Surat Perintah Kerja : Nomor : B.1647/Kk.10.05/KS.01.1/07/2018
(SPK) Tanggal : 05 Juli 2018
d. Nilai Kontrak : Rp 973.156.000,00
(Sembilan Ratus Tujuh Puluh Tiga Juta Seratus Lima Puluh Enam Ribu
Rupiah)

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100% (seratus) prosen

Demikian Laporan Pekerjaan Pengawasan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.
Diketahui oleh: Dibuat Oleh:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Konsultan Pengawas
CV. MAHONI

ANDI SUWANDI, SE, M.Si Ir. FEBRUAN SUWARNO

NIP. 19800114 201101 1 005 Direktur
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BERITA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
GARUT PENGAWASAN
Jl. Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 233537 Fax. 233937 Kode Pos.
44151 Garut

Kegiatan : Pengeloaan KUA dan Pembinaan Nomor : B.2886/KK.10.05/1/KS.01.1/11/2018

Keluarga Sakinah Tanggal : 21 Nopember 2018
Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Gedung Balai Lampiran : Laporan Pekerjaan Pengawasan
Nikah dan Manasik Haji KUA Singajaya Nomor : 21/Lap Pek/Pws-KUA
Singajaya/MH/11/2018
Lokasi : Kecamatan Singajaya Tanggal : 21 Nopember 2018
Kabupaten Garut

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Satu bulan Nopember tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Garut, yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : H. EDI IMRONI, SH. M.Si
NIP : 19620614 199203 1 001
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Alamat Kantor : Jl. Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 233537 Fax. 233937 Kode Pos. 44151 Garut
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan pekerjaan
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Singajaya yang
dilaksanakan oleh:

2. Nama : Ir. FEBRUAN SUWARNO

Jabatan : Direktur
Nama Badan Usaha : CV. MAHONI
Alamat Kantor : Jl. Cipandan No. 48 Bandung

Sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor: B.1616/KK.10.05/1/KS.01.1/07/2018 Tanggal 02 Juli 2018 dengan
jumlah/jenis barang berupa 5 set Laporan Pengawasan
Hasil Pemeriksaan menyatakan: BAIK
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang atau pengurus barang
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) ntuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV. MAHONI

Ir. FEBRUAN SUWARNO H. EDI IMRONI, SH. M.Si

Direktur NIP. 19620614 199203 1 001
 CV. MAHONI BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
PENGAWASAN
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN
JALAN CIPANDAN 48 TLP. 7213760 BANDUNG

Kegiatan : Pengeloaan KUA dan Pembinaan Nomor : 22/BAST/Pws-KUA

Keluarga Sakinah Singajaya/MH/11/2018
Tanggal : 22 Nopember 2018
Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Gedung Lampiran : Laporan Pekerjaan Perencanaan
Balai Nikah dan Manasik Haji KUA Nomor : 21/Lap Pek/Pws-KUA
Singajaya Singajaya/MH/11/2018
Lokasi : Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut Tanggal : 21 Nopember 2018

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Dua bulan Nopember tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Nama : H. EDI IMRONI, SH. M.Si
NIP : 19620614 199203 1 001
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Alamat Kantor : Jl. Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 233537 Fax. 233937 Kode Pos. 44151 Garut
Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Kegiatan Pengeloaan KUA dan Pembinaan Keluarga Sakinah
Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2018, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ir. FEBRUAN SUWARNO

Jabatan : Direktur
Nama Badan Usaha : CV. MAHONI
Alamat Kantor : Jl. Cipandan No. 48 Bandung

Selaku Konsultan Pengawas Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji
KUA Singajaya Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2018, yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak berdasarkan;
1. Surat Perintah Kerja (SPK) Pengawasan:
Nomor : B.1616/KK.10.05/1/KS.01.1/07/2018
Tanggal : 02 Juli 2018
2. Laporan Pekerjaan Pengawasan
Nomor : 21/Lap Pek/Pws-KUA Singajaya/MH/11/2018
Tanggal : 21 Nopember 2018
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima pertama pekerjaan Pengawasan dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
PIHAK KEDUA Menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK
KEDUA hasil karya pekerjaan Pengawasan untuk:

a. Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji

KUA Singajaya
b. Lokasi : Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut
c. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut Kabupaten Garut
d. Sumber Dana : DIPA (APBN)
Nomor : 025.03.2.416460/2018
Tanggal : 05 Desember 2017
e. Konsultan Pengawas : CV. MAHONI
f. Surat Perintah Kerja (kontrak) : Nomor : B.1616/KK.10.05/1/KS.01.1/07/2018
Pengawasan Tanggal : 02 Juli 2018
g. Biaya Pengawasan : Rp 39.945.000,00
(Tiga Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu
Rupiah)
h. Waktu Pengawasan : sejak tanggal 02 Juli 2018 s.d pekerjaan fisik selesai 100%
Halaman 2 (dua)
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 22/BAST/Pws-KUA Singajaya/MH/11/2018
Tanggal : 22 Nopember 2018

PASAL 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 diatas termasuk meliputi:
1) Dokumen Laporan Pengawasan sebanyak 5 (lima) set

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pengawasan ini dibuat dan ditandatangani di Garut pada tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat digunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Konsultan Pengawas Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
CV. MAHONI

Ir. FEBRUAN SUWARNO H. EDI IMRONI, SH. M.Si

Direktur NIP. 19620614 199203 1 001

Diketahui oleh:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

ANDI SUWANDI, SE, M.Si

NIP. 19800114 201101 1 005
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN UNTUK
GARUT PEMBAYARAN ANGSURAN
Jl. Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 233537 Fax. 233937 Kode
Pos. 44151 Garut
Kegiatan : Pengeloaan KUA dan Pembinaan Nomor : -
Keluarga Sakinah Tanggal : 06 Desember 2018
Pekerjaan : PengawasanPembangunan Lampiran :
Gedung Balai Nikah dan Manasik - Laporan Pekerjaan Perencanaan
Haji KUA
Lokasi : Kecamatan Singajaya Nomor : 21/Lap Pek/Pws-KUA Singajaya/MH/11/2018
Kabupaten Garut Tanggal : 21 Nopember 2018
- Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor : B.2886/KK.10.05/1/KS.01.1/11/2018
Tanggal : 21 Nopember 2018
- Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Nomor : 22/BAST/Pws-KUA Singajaya/MH/11/2018
Tanggal : 22 Nopember 2018

Pada hari ini Kamis tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Nama : ANDI SUWANDI, SE, M.Si
NIP : 19800114 201101 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat Kantor : Jl. Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 233537 Fax. 233937 Kode Pos. 44151 Garut
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pengeloaan KUA dan Pembinaan Keluarga Sakinah
Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2018, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Ir. FEBRUAN SUWARNO
Jabatan : Direktur
Nama Badan Usaha : CV. MAHONI
Alamat Kantor : Jl. Cipandan No. 48 Bandung

Selaku Konsultan Pengawas Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik Haji
KUA Kecamatan Kabupaten Garut Tahun Anggaran , yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan;
1. Berdasarkan Laporan Pelaksanaan Pekerjaan 21/Lap Pek/Pws-KUA Singajaya/MH/11/2018 Tanggal 21
Nopember 2018, Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor 21 Nopember 2018 Tanggal 21 Nopember 2018
dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor 22/BAST/Pws-KUA Singajaya/MH/11/2018 Tanggal 22
Nopember 2018 yang dibuat oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Garut untuk:
a. Kegiatan : Pengeloaan KUA dan Pembinaan Keluarga Sakinah
b. Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Gedung Balai Nikah dan Manasik
Haji KUA
c. Lokasi : Kecamatan Singajaya Kabupaten Garut
d. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut Kabupaten Garut
e. Sumber Dana : DIPA (APBN)
Nomor : 025.03.2.416460/2018
Tanggal : 05 Desember 2017
f. Konsultan Pengawas : CV. MAHONI
g. Surat Perintah Kerja (kontrak) : Nomor : B.1616/KK.10.05/1/KS.01.1/07/2018
Pengawasan Tanggal : 02 Juli 2018
h. Biaya Pengawasan : Rp 39.945.000,00
(Tiga Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima
Ribu Rupiah)
i. Waktu Pengawasan : sejak tanggal 02 Juli 2018 s.d pekerjaan fisik selesai 100%

Prestasi pekerjaan Pengawasan telah mencapai kemajuan sebesar 100%

Halaman 2 (dua)
BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN
Nomor : -
Tanggal : 06 Desember 2018

2. Berdasarkan Cara Pembayaran pada Surat Perintah Kerja Pengawasan tersebut, dan prestasi yang dilaporkan,
maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima dari PIHAK PERTAMA sejumlah:
100% x Rp 39.945.000,00= Rp 39.945.000,00
(Tiga Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah)
3. Kepada PIHAK KEDUA telah dibayarkan 0 (nol) kali angsuran pembayaran yaitu:
a) Pembayaran Ke-I = Rp. –
b) Pembayaran Ke- II = Rp. –
Jumlah yang dibayarkan = Rp. –
4. Pada angsuran pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak dibayarkan sebesar: :
Rp 39.945.000,00
(Tiga Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan untuk Pembayaran Angsuran ini dibuat dan ditandatangani di Garut
pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat digunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
CV. MAHONI

ANDI SUWANDI, SE, M.Si

Ir. FEBRUAN SUWARNO NIP. 19800114 201101 1 005
Direktur