No.
: FK/MBM/K3/016
FORM EVALUASI MENGEMUDI DEFENSIF
Nama : Tanggal
ID
JABATAN : Kadaluarsa
Evaluasi :1 2 3 4 5
A. Pandangan jauh kedepan
4 3 2 1 0
1. Mempertahankan kendaraan pada jalurnya
2. Memeriksa objek bergerak dan diam hingga
500-700 meter kedepan, atau melampaui
tikungan/tanjakan buta.
3. Menjaga jarak iring yang aman 2x panjang
kendaraan /15km/jam dengan hitungan 2
detik
4. Menghindarai putaran stir yang kasar ketika
mendahului, berbelok atau parkir
5. Mengurangi kecepatan ketika kondisi atau
jarak pandang kurang baik
Sub Total
B. Dapatkan gambaran luas
1. Menghindari jebakan jika jalur didepan macet
2. Menghindari pengereman dab belok
mendadak.
3. Mengurangi kecepatan saat mendekati
persimpangan atau lampu lalu lintas
4. Dengan tepat dan teliti mengantisipasi
gerakan kendaraan lain dan pejalan kaki
untuk menghindari konfik
5. Memperlambat kendaraan sebelum masuk
persimpangan tanpa lampu lalu lintas
Sub Total
C. Pandangan selalu berpindah arah
1. Mata berpindah arah setiap 2 detik.
Memeriksa kebelakang setiap 5 detik
2. Melihat kebelakang setiap akan keluar jalur,
berbelok, tanjakan dan berhenti
3. Menyikapi dengan cepat pengemudi agresif
4. Memeriksa segala arah dan menyediakan
ruang selamat sebelum memasuki
persimpangan
5. Mengatasi dengan cepat dan tepat terhadap
gangguan mata
Sub Total
Tgl Terbit: 17-12-20
Rev.: 0
Hal.: Page 1 of 1
:
SIM
:
No. Kendaraan :
Tandai D. Sediakan jalan keluar Tandai
4 3 2 1 0
1. Mengenali jalur sedikit hambatan dan
menyesuaikan penempatan kendaraan
2. Menambah jarak iring jika ada kendaraan
mengikuti terlalu dekat
3. Menyediakan satu sisi terbuka untuk
menghindar dari bahaya
4. Mendahului jika ruang mengijinkan, pandangan
dan jarak untuk melakukannya dengan aman
5. Dengan cepat melakukan penyesuaian jika
terjadi perubahan ruang gerak sekitar
kendaraan
Sub Total
E. Pastikan mereka melihat anda
1. Memberi tanda pada pengemudi dan pejalan
kaki yang kurang perhatian dengan klakson
atau kedipan lampu
2. Menyalakan lampu bila keadaan gelap dan
penglihatan kabur. Tidak menyalakan lampu
bila menggangu pengendara lain
3. Mencoba berkomunikasi dengan pengendara
lain jika keadaan mengharuskan.
4. Memberi tanda lebih awal untuk berbelok,
pindah jalur dan dapatkan perhatian mereka
5. Tidak mengemudikan kendaraan di daerah
buta sebelah kiri atau pengendara lain
Sub Total
Total (A+B+C+D+E)
Remarks:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
_________________________
Employee Sign Examiner Sign
Riswan