DAFTAR EVALUASI MENGEMUDI DEFENSIF

( SMITH SYSTEM )
Nama Pengemudi : Tanggal :

Posisi : No. Permit Pengemudi CPI :

No. SIM / Gov. Lisence : Jenis Kendaraan / Equipment :

Tanggal Expired SIM :

Evaluasi ke : 1 2 3 4 5

I. PERSIAPAN & RENCANA PERJALANAN

Ya Tidak Ya Tidak
TINJAUAN PEMERIKSAAN PRA PERJALANAN KESEHATAN UNTUK TUGAS
1. Pemeriksaan kendaraan (PTI) dilakukan 1. Apakah kondisi pengemudi sehat / fit untuk mengemudi saat ini?
teratur dan lengkap, dokumen tersedia. 2. Apakah pengemudi mendapat cukup istirahat atau
2. Perawatan kendaraan dilakukan secara tidak mengalami gangguan tidur sebelumnya?
rutin, dokumen tersedia / tercatat 3. Apakah saat ini pengemudi dalam masa pengobatan atau
mengkonsumsi obat yang dapat menyebabkan kantuk, dll?
RENCANA PENGELOLAAN PERJALANAN 4. Apakah pengemudi memiliki riwayat penyakit tertentu seperti;
1. Rencana pengelolaan perjalanan dibuat hipertensi, diabetes, jantung, dll?
untuk perjalanan non rutin, dokumen tersedia
2. Apakah pengemudi memahami rute yang akan
ditempuh, mengetahui titik rawan, blind spot dll?
3. Apakah dokumen perjalanan lain seperti SIM, buku kir
kartu pass, tersedia dan tersusun rapi?

II. PRILAKU PENGEMUDI SELAMAT

Nilai EMPAT = Selalu SEDIAKAN JALAN KELUAR BAGI ANDA

Nilai TIGA = Hampir setiap saat 16. Mengenali jalur dengan sedikit hambatan dan menyesuaikan
Nilai DUA = Kadang kadang penempatan kendaraan
Nilai SATU = Jarang
17. Menambahkan jarak iring jika ada pengemudi yang
membututi terlalu dekat
SMITH SYSTEM TANDAI SALAH SATU 18. Menyediakan paling tidak satu sisi terbuka untuk
4 3 2 1 tempat mengelak dari bahaya
MEMANDANG JAUH KEDEPAN 19. Mendahului hanya jika ada ruang, pandangan dan
1. Mempertahankan kendaraan pada jalurnya jarak untuk melakukannya dengan aman

2. Memeriksa objek tetap dan bergerak paling 20. Dengan cepat melakukan penyesuaian jika terjadi
sedikit sejauh 100
buta, tanjakan butamyang
dilalulintas kota dan 750 m
akan dilalui perubahan ruang gerak sekitar
kedepan di jalan raya / besar JUMLAH
3. Memelihara jarak iring yang aman
PASTIKAN ORANG LAIN MELIHAT ANDA
20. Memberi tanda para pengemudi dan pejalan kaki
4. Menghindari putaran setir dengan kasar ketika yang kurang perhatiaan dengan klakson pelan
mendahului kendaraan lain, berbelok atau mendekati atau kedipan lampu untuk mendapatkan komunikasi dengan
kendaraan parkir. mereka (termasuk para pengendara speda dan pengemudi
5. Mengurangi kecepatan
waktu penglihatan tidakketika
jelas. kondisi kurang baik sepeda motor)
atau jarak penglihatan berkurang. 22. Menghidupkan lampu kendaraan agar dapat dilihat
JUMLAH jika jarak pandang kurang jelas.

DAPATKAN GAMBARAN LUAS 23 Mencoba berkomunikasi dengan orang lain jika

6. Menghindari terjebak jika jalur didepan macet keadaan mengharuskan melakukannya
24 Memberi tanda lebih awal untuk berbelok atau pindah
7. Menghindaripengereman dan belok mendadak jalur dan memeriksa apakah orang memperhatikannya
oleh mereka.
8. Mengurangi kecepatan saat mendekati persimpangan 25. Tidak mengemudikan kendaraan "didaerah buta"
dengan lampu hijau sudah menyala lama disisi kiri, kanan dan belakang pengemudi lain
JUMLAH
9. Memperkirakan dengan tepat gerak pengemudi
kendaraan lain dan pejalan kaki untuk menghindari
konflik. JUMLAH SELURUH NILAI
10 Memperlambat kendaraan sebelum memasuki
persimpangan tanpa lampu lalulintas atau yang SCORE
berkemungkinan terjadi konflik
JUMLAH Catatan :

PANDANGAN SELALU BERPINDAH ARAH

11. Selalu menggerakan mata paling sedikit setiap dua
detik dan memeriksa belakang setiap lima sampai
delapan detik
12. Memeriksa belakang sebelum berpindah jalur,
berbelok atau berhenti
13. Menyingkapi dengan tepat terhadap pengemudi
yang ugal - ugalan.
14. Memeriksa semua arah dan menyediakan ruang
penyangga sebelum memasuki persimpangan

15. Mengatasi dengan cepat & tepat terhadap adanya

gangguan pandangan mata
JUMLAH

KETERANGAN NILAI
1. Score 90 s/d 100 Lulus memuaskan (kompeten).
2. Score < 90 Memerlukan bimbingan bagi orang yang sudah memiliki permit
Commentary Drive Re-assisment Test bagi orang baru.
3. Penguji harus mempertanggungjawabkan nilai yang diberikan.

Pengemudi : Penguji :
Nama dan No. Badge Nama dan No. Badge
C822444-COR-HS-FRM-0017.rev01
 COMMENTARY DRIVE ASSESSMENT FORM
( SMITH SYSTEM )

Driver's Name : __________________________ Date :

Position : __________________________ CPI Driving Permit :

No. SIM / Gov. Licence : __________________________ Type of Vehicle / Equipment :

SIM Expired date : __________________________

Evaluation Frequency : 1s t 2nd 3rd 4th 5th

I. PREPARATION AND JOURNEY PLANNING

PRE TRIP INSPECTION REVIEW Yes No FITNESS FOR DUTY Yes No

1. PTI conduct regularly and recorded form 1. Does the driver fit and healthy to drive?
shown 2. Does the driver have enough sleep or have
2. Vehicle services conduct regularly sleep deprivation before?
3. Does the driver have medication or drugs that
JOURNEY MANAGEMENT PLAN may cause sleepy ?
1. Journey Management Plan is used for 4. Does the driver have medical record of any illness
non routine trip, document were provided such as, hypertency, diabetes, heart etc.?
2. Does the driver had familiar to the route ,
blind spot / hazard spot, etc.?
3. Other document such as driving lisence,
driving permit, are comply

II. BEHIND THE WHEEL SMITH SYSTEM DRIVER EVALUATION CHECKLIST

Score FOUR points for ALWAYS

Score THREE points for MOST OF THE TIME
Score TWO points for OCCASIONALLY
Score ONE points for RARELY

SMITH SYSTEM CHECK ONE

4 3 2 1
AIM HIGH IN STEERING LEAVE YOURSELF AN OUT
1. Keeps his vehicles in the center of his lane 16. Adjusts speed to visibility (hills, curves, blind
intersections, parked cars, darkness, temporary
2. Checks moving and fixed objects at least a lack of visibility, etc).
block away in city traffic and at least one half 17. Allows extra following distance when crowded
mile ahead on expressways o highways. by tailgaters.
18. Leaves at least one side open for swerving
3. Maintain a safe following distance (at least six room.
vehicle length at 30 MPH - 100 to 120 ft). 19. Passes only when there is space, visibility and
4. Doesn't swerve when passing other vehicle, turning
at intersections or approaching parked distance to do so safely.
vehicles. 20. Doesn't drive too fast for conditions
5. poor
Reduces speed
visibility at night
(keeps or during
within periods of
sight stopping
distance speed) SUB TOTAL

SUB TOTAL
MAKE SURE THEY SEE YOU
GET THE BIG PICTURE 21. With gentle tap of horn or flick of the lights to get
6. Doesn't get "box in" when his lane is blocked eye contact (includes those on bicycles and
up ahead. motorcycles).
7. Avoids severe braking and abrupt turns. 22. Turns on lights when visibility is low in order
8. Adjusts speed when approaching intersections to be seen.
on state green traffic signal. 23. Trys to get eyes contact with other drivers when
9. Correctly anticipates moves of other drivers passing one or more vehicles.
and pedestrians and avoid conflicts. 24. Gives early signals for turns or lane changes
10. Slows down before entering "no control" and checks to see if they are heeded.
intersection or where is a possibility 25. Doesn't ride in the blind zone of drivers to his
of conflict. left or right.
SUB TOTAL
SUB TOTAL

KEEP YOUR EYES MOVING

11. Keeps eyes moving every two seconds and GRAND TOTAL
checks to the rear every five seconds.
12. Checks to the rear before changing lanes, SCORE
turning or stopping.
13. Stays clear of erractic drivers.

14. Checks in all directions and leaves a space

cushion before starting up intersections. Remark :
15. Disposes of eye holding distractions quickly.

SUB TOTAL

Note :
1. Score 90 up to 100 are PASS Satisfiction / Competent
as a defensive driver.
2. Score < 90 need improvement or guidance for permit user
Commentary Drive Re-assisment Test for New hire
3. The examiner is responsible for verifing the score given

Driver : Examiner :
Name and Badge Name and Badge