No Kategori Pertanyaan Parameter Ya Tidak

1 Pembinaan Apakah perusahaan saudara memberikan

kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti
seminar/semacamnya yg berkaitan dgn aspek SHE?
Lampirkan bukti keikutsertaan pekerja dalam seminar
atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek SHE Typ
Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai program

pembelajaran/pelatihan (teori & praktek) SHE?
Lampirkan : SHE training plan Typ
Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai program

pembelajaran/pelatihan (teori & praktek) SHE?
Lampirkan : Bukti pelaksanaan program training SHE Typ
Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai program

pembelajaran/pelatihan (teori & praktek) SHE?
Lampirkan : Evaluasi terhadap tingkat pemahaman Typ
peserta training Te

Apakah perusahaan saudara memiliki program

pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)? Lampirkan : Bukti pelaksanaan program Typ
pelatihan P3K Te

Apakah perusahaan saudara memiliki program

pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)? Lampirkan : Bukti sertifikat P3K Typ
Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai program

orientasi SHE bagi karyawan baru? Lampirkan : Bukti
pelaksanaan program orientasi SHE terhadap pekerja Typ
baru (3 waktu berturut-turut) Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai program

orientasi SHE bagi karyawan baru? Lampirkan :
Evaluasi terhadap tingkat pemahaman Typ
Te

Apakah perusahaan saudara melakukan pemeriksaan

kesehatan terhadap calon pekerja? Lampirkan : Bukti
pelaksanaan Typ
Te

Apakah perusahaan saudara melakukan pemeriksaan

kesehatan terhadap calon pekerja? Lampirkan : Hasil
pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja Typ
Te

Apakah perusahaan saudara melakukan pemeriksaan

kesehatan terhadap calon pekerja? Lampirkan :
Evaluasi terhadap hasil pemeriksaan kesehatan Typ
tersebut Te

Apakah perusahaan saudara melakukan pemeriksaan

kesehatan secara berkala? Lampirkan : Bukti
pelaksanaan pemeriksaan rutin Typ
Te
No Kategori Pertanyaan Parameter Ya Tidak

Apakah perusahaan saudara melakukan pemeriksaan

kesehatan secara berkala? Lampirkan : Hasil
pemeriksaan kesehatan rutin pekerja Typ
Te

Apakah perusahaan saudara melakukan pemeriksaan

kesehatan secara berkala? Lampirkan : Evaluasi
terhadap hasil pemeriksaan kesehatan tersebut Typ
Te

2 Prosedur Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?
Lampirkan : Ada evaluasi hasil sosialisasi Typ
Te

Apakah perusahaan saudara memiliki dan

menerapkan panduan / referensi (buku, standard,
kumpulan peraturan perundangan) tentang SHE? Typ
Lampirkan : Bukti pelaksanaan panduan / referensi Te
tersebut

Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami

oleh semua pekerja? Lampirkan : Bukti pelaksanaan
sosialisasi prosedur keadaan darurat Typ
Te

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

penanganan limbah padat, limbah cair, emisi?
Lampirkan : Evaluasi pemahaman prosedur tersebut Typ
Te

Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami

oleh semua pekerja? Lampirkan : Evaluasi tingkat
pemahaman pekerja terhadap prosedur keadaan Typ
darurat yang berlaku Te

Apakah perusahaan saudara memiliki

prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat
terlarang & minuman keras ? Lampirkan : Dokumen Typ
pemberian sanksi bagi pekerja (bila terjadi kasus Te
pelanggaran)

Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard

Operating Prosedur (SOP) semua peralatan ?
Lampirkan : Standard Operational Procedure (SOP) Typ
yang berlaku terhadap peralatan operasi yang Te
digunakan

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

investigasi kecelakaan SHE? Hasil tindaklanjut
rekomendasinya Typ
Te

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

penanganan limbah padat, limbah cair, emisi?
Lampirkan : Bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap Typ
prosedur tersebut Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

pelaporan insiden SHE ? Lampirkan : Prosedur
pelaporan insiden SHE yang berlaku Typ
Te
No Kategori Pertanyaan Parameter Ya Tidak

Apakah perusahaan saudara memiliki dan

menerapkan panduan / referensi (buku, standard,
kumpulan peraturan perundangan) tentang SHE? Typ
Lampirkan : Panduan / referensi (buku, standard, Te
kumpulan peraturan perundangan) tentang SHE yang
berlaku

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan
berbahaya dan beracun (B3)? Lampirkan : Prosedur Typ
penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan Te
berbahaya dan beracun yang berlaku

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?
Lampirkan : Prosedur P3K yang berlaku Typ
Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

keadaan darurat? Lampirkan prosedur keadaan
darurat yang berlaku diperusahaan Typ
Te

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

penanganan limbah padat, limbah cair, emisi?
Lampirkan : Prosedur penanganan limbah padat, Typ
limbah cair, emisi yang berlaku Te

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?
Lampirkan : Bukti sosialisasi terhadap prosedur Typ
tersebut Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard

Operating Prosedur (SOP) semua peralatan ?
Lampirkan : Bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap Typ
SOP tersebut Te

Apakah perusahaan saudara memiliki

prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat
terlarang & minuman keras ? Lampirkan : Typ
Prosedur/kebijakan larangan pemakaian obat-obat Te
terlarang & minuman keras yang berlaku

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

yang mensyaratkan pemenuhan aspek SHE terhadap
penyediaan dan penggunaan berbagai material Typ
kebutuhan operasi? Lampirkan : Bukti pelaksanaan Te
sosialisasi terhadap prosedur tersebut

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

yang mensyaratkan pemenuhan aspek SHE terhadap
penyediaan dan penggunaan berbagai material Typ
kebutuhan operasi? Lampirkan : Evaluasi Te
pemahaman terhadap prosedur tersebut

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

pelaporan insiden SHE ? Lampirkan : Laporan
terhadap insiden yang terjadi Typ
Te
No Kategori Pertanyaan Parameter Ya Tidak

Apakah perusahaan saudara memiliki

prosedur/peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas
? Lampirkan : -prosedur/ peraturan pencegahan Typ
kecelakaan lalulintas yang berlaku Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

pelaporan insiden SHE ? Lampirkan : Bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur Typ
Te

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan
berbahaya dan beracun (B3)? Lampirkan : Evaluasi Typ
pemahaman terhadap prosedur tersebut Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai program

pelatihan / simulasi untuk menghadapi dan mengatasi
keadaan darurat ? Lampirkan : Evaluasi terhadap Typ
efektifitas pelaksanaan emergency drill / simulasi Te
keadaan darurat tersebut

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan
berbahaya dan beracun (B3)? Lampirkan : Bukti Typ
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

investigasi kecelakaan SHE? Bukti pelaksanaan
sosialisasi terhadap prosedur tersebut Typ
Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai program

gerakan hidup sehat ? Lampirkan bukti pelaksanaan
program gerakan hidup sehat yang direncanakan Typ
Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

yang mensyaratkan pemenuhan aspek SHE terhadap
penyediaan dan penggunaan berbagai material Typ
kebutuhan operasi? Lampirkan : Prosedur yang Te
mencakup pembelian, pengangkutan, penyimpanan,
bongkar-muat, penggunaan berbagai material
kebutuhan operasi yang mensyaratkan pemenuhan
aspek SHE

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

investigasi kecelakaan SHE? Laporan hasil
investigasi terhadap kecelakaan yang terjadi Typ
Te

Apakah perusahaan saudara memiliki

prosedur/peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas
? Lampirkan: Bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap Typ
prosedur tersebut Te

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

investigasi kecelakaan SHE? Lampirkan prosedur
investigasi kecelakaan SHE yang berlaku Typ
Te

Apakah perusahaan saudara memiliki

No Kategori Pertanyaan Parameter Ya Tidak

prosedur/peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas Typ

? Lampirkan: Evaluasi pemahaman terhadap Te
prosedur tersebut

Apakah perusahaan saudara mempunyai program

pelatihan / simulasi untuk menghadapi dan mengatasi
keadaan darurat ? Lampirkan : Bukti pelaksanaan Typ
program emergency drill / simulasi keadaan darurat Te

Apakah perusahaan saudara memiliki

prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat
terlarang & minuman keras ? Lampirkan : Bukti Typ
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut Te

3 Peralatan Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa

dan/atau mensertifikasi secara rutin semua peralatan
operasi ? Lampirkan: prosedur inspeksi peralatan Typ
operasi Te

Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa

dan/atau mensertifikasi secara rutin semua peralatan
operasi ? Lampirkan: Bukti pelaksanaan inspeksi Typ
Te

Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa

dan/atau mensertifikasi secara rutin semua peralatan
operasi ? Lampirkan Bukti sertifikasi (apabila secara Typ
regulasi disyaratkan sertifikasi) peralatan operasi Te
yang digunakan

Apakah perusahaan saudara memiliki ketentuan yang

mengatur penggunaan alat pelindung diri (APD) ?
Lampirkan prosedur/ketentuan yang mengatur Typ
pengunaan alat pelindung diri (APD) Te

Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat

pelindung diri (APD) pada setiap pekerja yang akan
melaksanakan pekerjaan? Lampirkan : Daftar APD Typ
yang disediakan Te

Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat

pelindung diri (APD) pada setiap pekerja yang akan
melaksanakan pekerjaan? Lampirkan : Bukti Typ
pemberian APD kepada setiap pekerja sesuai dengan Te
persyaratan proteksi bahaya yang dibutuhkan

Apakah perusahaan saudara memberikan sanksi bagi

karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung
diri? Lampirkan : dokumen pemberian sanksi bagi Typ
pekerja (bila terjadi kasus pelanggaran) Te

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan

pencegahan & penanggulangan pencemaran di
darat? Lampirkan : Daftar dan dokumentasi peralatan Typ
untuk mencegah dan menanggulangi pencemaran di Te
darat

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan

pencegahan & penanggulangan pencemaran di
darat? Lampirkan : Evaluasi efektifitas penggunaan Typ
No Kategori Pertanyaan Parameter Ya Tidak

peralatan pencegahan & penanggulangan Te

pencemaran di darat

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan

pencegahan & penanggulangan pencemaran di
perairan? Lampirkan : Daftar dan dokumentasi Typ
peralatan untuk mencegah dan menanggulangi Te
pencemaran di perairan

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan

pencegahan & penanggulangan pencemaran di
perairan? Lampirkan : Evaluasi efektifitas Typ
penggunaan peralatan pencegahan & Te
penanggulangan pencemaran di perairan

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan

pencegahan & penanggulangan kebakaran/
kecelakaan kerja? Lampirkan : Daftar dan Typ
dokumentasi peralatan pencegahan dan Te
penanggulangan kebakaran, peralatan penanganan
kecelakaan kerja

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan

pencegahan & penanggulangan kebakaran/
kecelakaan kerja? Lampirkan : Evaluasi terhadap Typ
efektifitas penggunaan peralatan tersebut Te

4 Identifikasi dan Pengelolaan Bahaya Apakah perusahaan saudara mengidentifikasi dan

menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko yang
terkait dengan aktivitas operasional perusahaan? Typ
Lampirkan : Prosedur identifikasi dan analisa Te
terhadap potensi bahaya

Apakah perusahaan saudara mengidentifikasi dan

menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko yang
terkait dengan aktivitas operasional perusahaan? Typ
Lampirkan : Dokumen identifikasi dan analisa Te
terhadap potensi bahaya yang telah disusun terhadap
seluruh aktivitas operasional perusahaan

Apakah perusahaan saudara mengidentifikasi dan

menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko yang
terkait dengan aktivitas operasional perusahaan? Typ
Lampirkan : Bukti sosialisasi terhadap dokumen Te
tersebut.

Apakah setiap potensi bahaya dan resiko yang

diidentifikasi telah ditentukan rencana mitigasi dan
monitoringnya? Lampirkan Dokumen rencana mitigasi Typ
dan monitoringnya terhadap potensi bahaya yang Te
telah diidentifikasi

Apakah setiap potensi bahaya dan resiko yang

diidentifikasi telah ditentukan rencana mitigasi dan
monitoringnya? Lampirkan Bukti sosialisasi terhadap Typ
dokumen tersebut. Te

5 Lain-Lain Apakah perusahaan saudara memiliki program

implementasi aspek SHE lainnya (diluar dari daftar
pertanyaan sebelumnya)? Lampirkan : Program Typ
No Kategori Pertanyaan Parameter Ya Tidak

implementasi aspek SHE lainnya (diluar daftar Te

pertanyaan sebelumnya)

Apakah perusahaan saudara memiliki program

implementasi aspek SHE lainnya (diluar dari daftar
pertanyaan sebelumnya)? Lampirkan Bukti Typ
pelaksanaannya Te

6 Komitmen Manajemen Apakah perusahaan saudara : Ada Program dan bukti

sosialisasi kebijakan SHE untuk seluruh pekerja?
Typ
Te

Apakah perusahaan saudara : Mempunyai kebijakan

SHE yang masih berlaku?
Typ
Te

Apakah perusahaan saudara : Apakah ada evaluasi

hasil sosialisasi kebijakan?
Typ
Te

Apakah kebijakan SHE tersebut secara berkala

ditinjau sesuai kondisi internal & eksternal
perusahaan? (minimal 3 bukti berturut) Typ
Te

Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi

P2K3 yang dilengkapi dengan uraian jabatannya?
Typ
Te

Apakah perusahaan saudara memiliki program

Inspeksi Manajemen SHE? Apakah ada : Hasil
temuan Inspeksi Manajemen ? Typ
Te

Apakah perusahaan saudara memiliki program

Inspeksi Manajemen SHE? Apakah ada monitoring
pemenuhan tindak lanjutnya? Typ
Te

Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek SHE

selalu dibahas dan rutin dilaksanakan?
Typ
Te

Apakah perusahaan saudara : Melakukan evaluasi

terhadap efektifitas pelaksanaan kampanye
tersebut ? Typ
Te

Apakah perusahaan saudara : Memiliki program

kampanye SHE?
Typ
Te

Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit

SHE pada setiap pekerjaan? Lampirkan program
audit rutin yang telah ditentukan Typ
Te