SISTEM PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN

dr. Andre ST
 PEMBAHASAN

 PENDAHULUAN
 DEFINISI
 PELAPORAN INTERNAL IKP
 PELAPORAN EKSTERNAL IKP
 Mengapa Memulai Pelaporan Kejadian
“PENTING” ?

Untuk memulai PROSES PEMBELAJARAN 

mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

Bagaimana Memulainya ?

Seluruh Karyawan harus memahami

KTD, bagaimana ALUR serta CARA
melaporkannya.
(Dibuat Sistem Pelaporan Kejadian di RS)
 TUJUAN PELAPORAN INSIDEN

 Primer : mengelola/ manajemen risiko

 Khusus : mencari potensial risiko

terhadap pasien & menyempurnakan
asuhan pasien melalui pengembangan
dan implementasi sistem pemantauan
menyeluruh
 BENEFIT “ PELAPORAN”

 Target SDM lebih efektif

 Tanggung jawab petugas meningkat
 Menurunkan komplain
 Menurunkan biaya

1/1/2008
 DEFINISI

Laporan tertulis setiap keadaan yg

tidak konsisten dengan kegiatan
rutin terutama untuk pelayanan
kepada pasien.
 JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(Permenkes 1691)

1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian

atau cedera yg serius
2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg
belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak
cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah
terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable
circumstance: kondisi / situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di
IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
 TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Administrasi Klinik 9. Alat medis/

2. Proses/ Prosedur Klinis Alat Kesehatan
3. Dokumentasi 10. Pasien
4. Infeksi Nosokomial 11. Jatuh
5. Medikasi/ Cairan Infus 12. Kecelakaan
6. Transfusi Darah/ 13. Infrastruktur/
Produk Darah Bangunan/ Benda lain
7. Nutrisi yg terpasang tetap
8. Oksigen/ Gas 14. Resource/ Manajemen
Organisasi
15. Laboratorium/ Patologi
 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Pelaporan Insiden ?

 Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

supervisornya
 Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya

Masalah yang dihadapi dalam Pelaporan Insiden

 Laporan dipersepsikan sbg “pekerjaan perawat”
 Laporan sering underreport, karena takut disalahkan.
 Laporan terlambat
 Bentuk laporan miskin data
 PELAPORAN INSIDEN

Keberhasilan tergantung pada “perubahan

budaya”
 Para staf perlu menyadari pentingnya
Keselamatan pasien
 Budaya saling menyalahkan perlu dihilangkan
 Diperlukan manajemen strategi yaitu
Manajemen risiko
 Sistem pelaporan harus sesuai waktu &
informatif
 DO & DON’T

 JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

 JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
 JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
 JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
 JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
 CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 LAPORAN IKP

1. Data Rumah Sakit

2. Data Pasien Laporan IKP
Internal di RS
3. Rincian Kejadian
4. Tipe Kejadian
5. Analisis Penyebab & Rekomendasi Laporan IKP
(Eksternal)
ke KNKP
 FORMAT INCIDENT REPORT

1. Location of incident
2.Date and time of incident
3.Patient demographics (name, age, gender)
4.Brief description of incident
5.Outline of causation
6.Outline of actions taken
7.Outline of actions still to be taken
8.Suggested action / response from the Area
9.Grading risk
 Rumah Sakit.................
Rahasia, tidak boleh difotokopi
Dilaporkan 2 x 24 jam

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama :............................................................................................................................
No MR : ....................................... Ruangan : ................................................................
Umur *:  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta  ASKES Pemerintah
 Perusahaan*
Tanggal Masuk RS : …………………………. Jam………………………......
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ……………………........... Jam : .....................…………………..
2. Insiden : .........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...................................
4.Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain...........................................................................................(sebutkan)
 Rumah Sakit.................
Rahasia, tidak boleh difotokopi
Dilaporkan 2 x 24 jam

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien
 Karyawan / Dokter
 Pengunjung
 Pendamping pasien / keluarga
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian :…………………......................................................................
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
............................................................................................................................. ...
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab
.............................................................................................
10.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
............................................................................................................................. ................................................................................................................
11. Tindakan .............................................................................................................................
yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ..................
.
.
12. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : .................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ............................................................................................……
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya Tidak Apabila ya,
Kapan
isi bagian ? dibawah
dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama? ini.
............................................................................................................................. ................................................................................................................
....................................................................................
.
Pembuat Laporan:…………………Penerima Laporan:………….……...........................
Paraf:………………..….................Paraf:……………………............................................
Tgl Terima:………………..… Tgl Lapor:……………………..
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH NB. * = pilih satu jawaban.
 Tool

• MATRIX GRADING
• RCA
• FMEA
 MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5
Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2--55 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme
1 ACTI N
O
Can be manage Clinical Manager / Lead : Detailed review & Immediate review
by procedure Clinician should assess urgent treatment & action required
the consequences should be undertaken at Board level.
againts cost of treating by senior Director must be
the risk management informed
 TABEL ASESMEN RISIKO
No Insiden Dampak Probabilitas Skor Bands

g Jawab
Penanggun
Tindakan
Rangkin

Risiko
(D) (P) Risiko
(D x P)

g
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

Diisi Oleh Unit )

 SIMPLE INVESTIGATION FORM for Events graded as BLUE / GREEN
Immediate Causes of Accident/Incident:

Underlying Causes of Accident

Recommendations: Person Responsible Date:

1.
2.
3.
Remedial Action Taken: Person Responsible: Date:
1.

2.

3.

Manager Completing Form Following Departments Informed:

Name: Service Manager: Date:
Signature: HR: Date:
Designation/Role: Risk, H&S Advisor Date:
Date Started Investigation:
Date Complete:

Risk Investigation Complete: YES/NO Date:

Management
Further Investigation Required:YES/NO
Use:
Re--ggrraaddinngg after investigation Green/Yellow /Red
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

2:2
Ka: Bgn
Ka Bgn memeriksa
memeriksa laporanlaporan Insiden
Insiden dan danGrading
membuat Reporting
membuat Grading
Awal Awal
3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme
Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Investigasi Sederhana
Investigasi
Sederhana 2 minggu & Analisa
1 minggu Tim
4c
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait Pembelajaran

6 Membuat Materi
Ke Komite untuk
(Insiden yg sdh diupdate untuk (Improve)
Medik membuat Trend Analisis)
Pembelajaran

Semua
Arjaty/IMRK/2008 unit pelayanan / Instalasi
 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KNKP

RAHASIA

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

Hanya dibuat jika timbul INSIDEN yang DAPAT

MENYEBABKAN HARM pada pasien.

Bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya

diperlukan rincian kejadian

Segera kirim ke KKP RS PERSI

 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KNKP

I. DATA RUMAH SAKIT

Jenis Rumah Sakit :
 Pemerintah / ABRI
 Swasta
Tipe RS :
 Umum
 Khusus
 Lain-lain ....................................................................................................................
Kapasitas Tempat Tidur :.....................................................................Tempat Tidur
Propinsi (Lokasi RS) :................................................................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS :........................................................
 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KNKP
II. DATA PASIEN
Umur :
 0 – 1 bulan
 > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun
 > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun
 > 30 tahun – 65 tahun
 > 65tahun
Jenis Kelamin :
 Laki-laki
 Perempuan
Penanggung Jawab biaya pasien :
 Pribadi
 Asuransi Swasta
 AKSES Pemerintah
 Perusahaan*
Tanggal Masuk RS : ........................................................... Jam ....................................
 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KNKP
III. RINCIAN KE J ADI AN
1. Ta n g g al d a n Wa k t u I n s i d e n
Ta n g g al : ................................................................... J a m ........................................
2. I n s i d en : .....................................................................................................................
3 . K r o n o l o gi s Insiden
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4 . J e n i s I n s i d en* :
 K e j a di an Nyatis C e d e r a / K N C ( N e a r m i s s )
 K e j a di an Ti d a k D i h a r a p k a n / K T D ( A d v e r s e E v e n t )
5 . O r a n g P e r t a m a Ya n g M e l a p o r k a n I n s i den*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain -lain ..............................................................................................................
6 . I n s i d en terjadi p a d a * :
 Pasien
 La i n n ya
7 . In s i d e n m e n ya n g k u t p a s i e n :
 P a s i e n R a w a t In a p
 Pasien Ra w a t Jalan
 Pasien U G D
 La i n n ya
8 . Te m p a t In s i d e n
Lo k a s i K e j a d i a n : ......................................................................................................
 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KNKP
9. Insiden terjadi p a d a p a s i e n : (sesuai k a s u s p e n ya k i t / spesialisasi)
...................................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / D e p a r t e m e n terkait ya ng m e n ye b a b k a n Insi de n
U n i t k e r j a p e n y e b a b ..................................................................................(sebutkan)
11.Aki ba t Insiden t e rha da p pa si e n* :
 Kematian
 C e d e r a Irreversibel / C e d e r a Be ra t
 Ce de ra Reversibel / Ce de ra Se da ng
 Ce de ra Ringan
 Tidak ada cedera
1 2 . T i n d a k a n y a n g d i l a k u k a n s e g e r a s e t e l a h k e j a d i a n , d a n h a s i l n ya :
....................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
 T i m : t e r d i r i d a r i : ...............................................................................(sebutkan)
 Dokter
 Perawat
 P e t u g a s L a i n n y a ..................................................................................(sebutkan)
1 4 . Ap a k a h ke j a di a n ya ng s a m a pe rna h terjadi di Uni t Ke rj a La i n ?*
 Ya  Tidak
A p a b i l a ya , isi b a g i a n d i b a w a h i ni .
Ka p a n ? d a n La n gk a h / tindakan apa ya n g telah diambil p a d a Unit kerja tersebut untuk m e n c e ga h
t e rul a ngnya ke j a di a n ya ng s a m a ?
....................................................................................................................................
I V. T I P E I N S I D E N
( U n t u k m e ngi si lihat b u k u p e d o m a n pe l a pora n insiden ke se l a m a t a n pasien)
 LAPORAN EKSTERNAL IKP
KKPRS PERSI
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1, petunjuk
pengisian lihat buku pedoman)
a.Faktor Eksternal / di luar RS
b.Faktor Organisasi dan Manajemen
c.Faktor Lingkungan kerja
d.Faktor Tim
e.Faktor Petugas & Kinerja
f.Faktor Tugas
g.Faktor Pasien
h.Faktor Komunikasi
1. Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
.....................................................................................................................................
.
2. Faktor akar penyebab masalah (underlying  root cause)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
 nesse1rather thanfocuson shortcomingsofindividuals.
••
11 safety incid9nts have tended to result inclinicians
,vorkandtheAgencyexpoctsthatits workmight
JSIOns.