KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Alamat : Jl. Sampoerna Jaya No. 05 Negara Nabung Kecamatan Sukadana 34194
Telp. (0725) 625155 Fax. (0725) 625362
Email : kablampungtimur@kemenag.go.id

Nomor : B. /Kk.08.07.6/BA.03.02/09/2020 1 September 2020

Sifat : Penting
Lampiran : 11 Lembar
Hal : Monitoring dan Evaluasi Pemetaan Wilayah Dakwah
serta Pembinaan Zakat dan Wakaf

Yth. Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan

Se Kabupaten Lampung Timur

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Lampung

Nomor: 1096/Kw.08.6/5/BA.00/2/8/2020 tanggal 5 Agustus 2020 tentang sebagaimana pokok surat
di atas, dengan ini kami sampaikan kepada Saudara bahwa Seksi Bimas Islam dan Penyelenggara
Zakat dan Wakaf Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lampung Timur akan melaksanakan
kegiatan Monitoring dan Evaluasi (monev) Pemetaan Wilayah Dakwah serta Pembinaan Zakat dan
Wakaf pada KUA Kecamatan di Kabupaten Lampung Timur.

Berkenaan dengan hal tersebut kami minta kepada Saudara menugaskan seluruh Penyuluh
Agama Islam (Fungsional dan Non PNS) dan JFU yang membidangi perwakafan pada KUA
Kecamatan yang Saudara pimpin untuk mengikuti kegiatan sebagaimana dimaksud sesuai jadwal
terlampir dengan menyiapkan: 1. Data Nazhir Organisasi / Badan Hukum; 2. Data Mu`allaf; 3. Data
Aliran Faham Keagamaan; 4. Data Majelis Taklim (terregistrasi/keterangan terdaftar); 5. Data
Kesenian Islami; 6. Data Organisasi Pengelola Zakat Swasta / Lembaga Amil Zakat (LAZ); [Form
isian terlampir]

Mengingat penting dan padatnya pembinaan, dimohon agar peserta hadir tepat waktu dan
tanpa berwakil. Demikian, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’laikum Wr. Wb.

Kepala,

Karwito
 JADWAL MONITORING DAN EVALUASI
PEMETAAN WILAYAH DAKWAH DAN PEMBINAAN ZAKAT DAN WAKAF
PADA KUA KECAMATAN SE KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2020

No Hari / Tanggal / Pukul PAI KUA Kecamatan Lokasi

1. Bumi Agung
Selasa, 8 September 2020
1 2. Sekampung Bumi Agung
08.30 WIB s.d. selesai
3. Marga Tiga
Rabu, 9 September 2020 1. Raman Utara
2 Raman Utara
08.30 WIB s.d. selesai 2. Batanghari Nuban
1. Pekalongan
Kamis, 10 September 2020
3 2. Batanghari Pekalongan
08.30 WIB s.d. selesai
3. Metro Kibang
1. Purbolinggo
Selasa, 15 September 2020
4 2. Way Bungur Purbolinggo
08.30 WIB s.d. selesai
3. Sukadana
1. Way Jepara
Selasa, 22 September 2020
5 2. Braja Selebah Way Jepara
08.30 WIB s.d. selesai
3. Labuhan Ratu
Rabu, 23 September 2020 1. Bandar Sribawono
6 Bandar Sribawono
08.30 WIB s.d. selesai 2. Mataram Baru
1. Labuhan Maringgai
Kamis, 24 September 2020
7 2. Melinting Labuhan Maringgai
08.30 WIB s.d. selesai
3. Pasir Sakti
Selasa, 29 September 2020 1. Jabung
8 Jabung
08.30 WIB s.d. selesai 2. Gunung Pelindung
1. Marga Sekampung
Rabu, 30 September 2020
9 2. Waway Karya Marga Sekampung
08.30 WIB s.d. selesai
3. Sekampung Udik

Kepala,

Karwito
 INSTRUMEN MONITORING ASET WAKAF
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2020

A. RESPONDEN

1. Unit Kerja Kantor Urusan Agama ……………………………….

2. Unit PelaksanaTeknis
3. Nama
4. NIP
5. Jabatan
6. Alamat Kantor
7. No. Telp Kantor
8. No. Hp
9. Email

B. DATA TANAH WAKAF

1. Kecamatan :
2. Luas Tanah Wakaf : ……………………… M2
3. Jumlah Lokasi Tanah Wakaf : ……………………… lokasi
a. Sudah bersertifikat dan luas : ……………...lokasi.……………….. M2
b. Belum bersertifikat dan luas : ……………. lokasi ……………… M2
4. Status wakaf
5.
a. Sertifikat : ……………. lokasi
b. AIW/APAIW : ……………. lokasi
6. Pemanfaatan tanah wakaf
a. Masjid : ……………………
b. Mushalla/Langgar : ……………………
c. Pondok Pesantren : ……………………
d. Lembaga Pendidikan : ……………………
e. Ibadah Sosial : ……………………
f. Sawah dan Kebun : ……………………
g. RumahSakit/Klinik : ……………………
h. Toko/Ruko : ……………………
i. Makam/Kuburan : ……………………
j. Lainnya : ……………………
 7. Papanisasi Tanah Wakaf
a. Apakah tahun 2020 mendapat bantuan papanisasi tanah wakaf?
Jika ada sebutkan………….
b. Jumlah tanah wakaf yang sudah dipapanisasi, sebutkan…….
1. Masjid : ……………………
2. Mushalla/Langgar : ……………………
3. Pondok Pesantren : ……………………
4. Lembaga Pendidikan : ……………………
5. Ibadah Sosial : ……………………
6. Sawah dan Kebun : ……………………
7. Peternakan
8. RumahSakit/Klinik : ……………………
9. Toko/Ruko : ……………………
10. Makam/Kuburan : ……………………
11. Lainnya : ……………………

…………………,…………………….2020
Kepala KUA Kecamatan……………….

……………………………………………….
NIP.

NAMA PETUGAS TANDA TANGAN

1 ………………………………………… 1 ………………………………..

2 ………………………………………… 2 ………………………………..

3 ………………………………………… 3…………………………………

4 ………………………………………… 4 ……………………………….

INSTRUMEN MONITORING DAN PENDATAAN NAZHIR

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2020

C. RESPONDEN

1. Unit Kerja
2. Unit PelaksanaTeknis
3. Nama
4. NIP
5. Jabatan
6. Alamat Kantor
7. No. Telp Kantor
8. No. Hp
9. Email
4
D. DATA TANAH WAKAF
1. Kecamatan :
2. Jumlah Nazhir : ……………………… nazhir
a. Nazhir Perorangan : ……………................ nazhir
b. Nazhir Organisasi : ……………................ nazhir
c. Nazhir Badan Hukum : ……………................ nazhir
3. Apakah KUA Kecamatan pernah mengadakan Pembinaan Nazhir? Jika iya, sebutkan…..
a. Tahun : …………….
b. Jumlah nazhir yang dibina : ……………. nazhir
4. Jumlah Nazhir yang mengelola tanah wakaf berikut:
Masjid : ……………………
Mushalla/Langgar : ……………………
Pondok Pesantren : ……………………
Lembaga Pendidikan : ……………………
Ibadah Sosial : ……………………
Sawah dan Kebun : ……………………
RumahSakit/Klinik : ……………………
Toko/Ruko : ……………………
Makam/Kuburan : ……………………
Lainnya : ……………………

5. Jumlah Nazhir berdasarkan jumlah Kecamatan yang ada di wilayah Saudara, sebutkan…….
1) Desa : ……………………
2) Desa : ……………………
3) Desa : ……………………
4) Desa : ……………………
5) Desa : ……………………
6) Desa : ……………………
7) Desa : ……………………
8) Desa : ……………………
9) Desa : ……………………
10) Desa : ……………………
 11) Desa : ……………………
12) Desa : ……………………
13) Desa : ……………………
14) Desa : ……………………
15) Desa : ……………………
16) Desa : ……………………
17) Desa : ……………………
18) Desa : ……………………

Catatan: Harap melampirkan data nazhir Kecamatan bersangkutan.

…………………,…………………….2020
Kepala KUA Kecamatan……………….

……………………………………………….
NIP.

NAMA PETUGAS TANDA TANGAN

1 ………………………………………… 1 ………………………………..

2 ………………………………………… 2 ………………………………..

3 ………………………………………… 3…………………………………

4 ………………………………………… 4 ……………………………….

E. VERIFIKASI LOKASI TANAH WAKAF

1 Alamat Tanah Wakaf :  

2 Nama Nazhir :  

3 Nama Wakif :  

4 Pendidikan Nazhir :  

5 Status Sertifikat :  

6 Nomor Sertifikat BPN :  

7 Tanggal Sertifikat :  

8 Peruntukkan Tanah wakaf untuk AIW :  

9 Nomor Akta Ikrar Wakaf :  

10 Tanggal Akta Ikrar Wakaf :  

11 Luas Tanah Wakaf [M2] :  

 12 Luas Bangunan [M2]    :  

13 Potensi Pengembangan Tanah Wakaf :  

14 Latitude (Kordinat Garis Lintang) :  

15 Longitude (Kordinat Garis Bujur) :  

16 Keterangan :  

…………………,…………………….2020
Kepala KUA Kecamatan……………….

……………………………………………….
NIP.

NAMA PETUGAS TANDA TANGAN

1 ………………………………………… 1 ………………………………..
 DATA NAZHIR ORGANISASI / BADAN HUKUM FORM 1
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2020

KECAMATAN :
JUMLAH DESA :

NOMOR
NAMA ORGANISASI/ BADAN LEVEL
NO ALAMAT LENGKAP NAMA PIMPINAN BIDANG USAHA TELEPHONE
HUKUM ORGANISASI
/HP
1 2 3 4 5 6 7

3
dst

Penyuluh Agama Islam, ..............................., 2020

Kecamatan............................................... Kepala KUA Kec. ..........................

_______________________________________ _________________________________
NIP. NIP.

Catatan :
Kolom 3 : Level Organisasi diisi :
Lokal (Jika Kepengurusannya berafiliasi kepada Kepengurusan di Tingkat Nasional/Internasional, atau
Nasional (Jika Kepengurusannya berafiliasi kepada Kepengurusan di Tingkat Nasional),
Transnasional (Jika Kepengurusannya berafiliasi kepada Kepengurusan di Tingkat Internasional).
 DATA MU`ALLAF KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020 FORM 2
KECAMATAN :
JUMLAH DESA :
NAMA LENGKAP Jenis Tahun menjadi Agama sebelumnya
NO Tempat dan Tgl Lahir Alamat Lengkap
(Sesuai KTP) Kelamin mu`allaf
1 2 3 4 5 6
1
2
3
dst

Penyuluh Agama Islam Fungsional, ..............................., 2020

Kecamatan............................................... Kepala KUA Kec. ..........................

_______________________________________ _________________________________
NIP. NIP.
 FORM 3

DATA ALIRAN FAHAM KEAGAMAAN

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2020

KECAMATAN :
JUMLAH DESA :
JUMLAH PENDIDIKAN NOMOR
NAMA ALIRAN FAHAM SIFAT
NO ALAMAT LENGKAP NAMA PIMPINAN PENGIKUT TERAKHIR TELEPHONE
KEAGAMAAN ALIRAN
L P PIMPINAN /HP
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
dst

Penyuluh Agama Islam, ..............................., 2020

Kecamatan............................................... Kepala KUA Kec. ..........................

_______________________________________ _________________________________
NIP. NIP.

Catatan :
Kolom 3 : Sifat Aliran Keagamaan diisi :
Lokal (Jika Kepengurusannya berafiliasi kepada Kepengurusan di Tingkat Nasional/Internasional, atau
Nasional (Jika Kepengurusannya berafiliasi kepada Kepengurusan di Tingkat Nasional),
Transnasional (Jika Kepengurusannya berafiliasi kepada Kepengurusan di Tingkat Internasional).
Kolom 10 : Kolom Keterangan diisi :
Aliran Sesat Jika Aliran Keagamaan sudah difatwa sesat oleh MUI, atau
Aliran diwaspadai Jika belum difatwa sesat oleh MUI
 FORM 4

DATA MAJELIS TAKLIM

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2020
KECAMATAN :
JUMLAH DESA :
NAMA ALAMAT LENGKAP FREKUENSI JUMLAH NO. TELEPON /
NAMA KATEGORI AFILIASI TEMPAT TAHUN SIFAT
NO MAJELIS (Jalan, Rt/Rw, Desa, UNIT USAHA KEGIATAN/ JAMA’AH HP
PIMPINAN WILAYAH ORGANISASI KEGIATAN BERDIRI KELEMBAGAAN
TAKLIM Kecamatan) BULAN L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
dst

Penyuluh Agama Islam, ..............................., 2020

Kecamatan............................................... Kepala KUA Kec. ..........................

_______________________________________ _________________________________
NIP. NIP.

Kolom 5 : diisi dengan kategori wilayah lokasi Majelis Taklim.

1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Perbatasan Kolom 11 : Sifat Kelembagaan diisi:
Lokal (Jika kepengurusannya berafiliasi kepada kepengurusan di Tingkat
Kolom 6 : diisi dengan afiliasi organisasi Majelis Taklim Nasional/Internasional, atau
1. Al Hidayah 02. Muslimat NU 03. Lembaga Dakwah NU Nasional (Jika Kepengurusannya berafiliasi kepada Kepengurusan di
04. BKMT 05. PMTI 06. Aisyiyah Muhammadiyah Tingkat Nasional), dan atau
07. Al Khairaat 08. Hidayatullah 09. Darud Dakwah wal Irsyad Transnasional (Jika Kepengurusannya berafiliasi kepada Kepengurusan di
10. Persis 11. Nahdatul Wathon 12. Lainnya Tingkat Internasional).
BKMT = Badan Kontak Majelis Taklim; PMTI = Perhimpunan Majelis Taklim Indonesia
 DATA KESENIAN ISLAMI KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
FORM 5
TAHUN 2020
KECAMATAN :
JUMLAH DESA :

Jenis Identitas Tahun

No Kecamatan Alamat No.Hp Jumlah Anggota Ket
Kesenian Nama Sanggar Ketua Berdiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
dst

Keterangan:
Jenis Kesenian [kolom 3] diisi :
1. Hadroh / Rebana
2. Group Marhaban / Sholawat
3. Mawalan
4. Samroh
5. Qosidah Modern
6. Qosidah Klasik
7. Raudat /Rodat / Rudat
8. Zikir Baru
9. Gambus
10. Marawis

Penyuluh Agama Islam, ...............................,

Kecamatan............................................... Kepala KUA Kec. ..........................

_______________________________________ _________________________________
NIP. NIP.
 DATA LEMBAGA AMIL ZAKAT (LAZ)
FORM 6
TAHUN 2020
KECAMATAN :
JUMLAH DESA :

N
Nama LAZ Alamat No.Hp Tahun Berdiri email Nomor Rekomendasi
o
1 2 3 7 8 9 10
1
2
ds
t

Penyuluh Agama Islam, ...............................,

Kecamatan............................................... Kepala KUA Kec. ..........................

_______________________________________ _________________________________
NIP. NIP.