Kepada Yth
Bupati Lampung Timur
di,-
SUKADANA
Dengan hormat.
Dengan ini, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANDARISMAN
Tempat, Tgl Lahir : Jojog, 11-07-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Profesi : Guru Ngaji
Alamat Lengkap : Dusun I RT.006 RW.003 Desa Jojog
Kec. Pekalongan Kab. Lampung Timur
Mengajukan permohonan Kepada Bupati Lampung Timur untuk
mendapatkan bantuan dana sosial melalui Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Angaran 2021, sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pernyataan data pribadi
2. Surat pernyataan dari lembaga
3. Surat keterangan dari kepala desa.
Hormat Saya
(ANDARISMAN)
SURAT PERNYATAAN
(ANDARISMAN)
PENGURUS MASJID BAITURRAHMAN
DESA JOJOG KECAMATAN PEKALONGAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SURAT KETERANGAN
Nomor : 30/BTR/XII/2020
SURAT PERNYATAAN
Nomor: 460/817/04.2007/XII/2020
Adalah benar-benar termasuk warga tidak mampu yang berprofesi sebagai Guru
Ngaji yang berlokasi di dusun I Desa Jojog Kecamatan Pekalongan kab Lampung
Timur.
Materai 6000