FORM.

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi kematian terhadap ternak sapi yang saya asuransikan,
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama tertanggung : Marsikun

Nama Kelompok Tani : Petani Maju

Alamat : Labangka Barat – Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00031/000/000

Jangka waktu berlakunya Polis : 27 September 2016 s/d 27 September 2017

Tanggal terjadinya Kematian : 19 Juni 2017

Lokasi ternak sapi : Labangka Barat

Jumlah ternak Sapi : 1 (satu) ekor

Dugaan Penyebab Kematian : Demam tiga hari

Langkah dan tindakan yang akan/telah :

Dilakukan

Keterangan lain jika ada : Nomor Eartag 7.472

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/sertifikat Polis Asuransi

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya,
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mati tanpa kesengajaan,
perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan
kejadian kematian ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini tanggal :
8 Pebruari 2017.

Tertanggung,

Marsikun

Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Penanggung Jawab,

Dan Kesehatan Hewan Ketua Kelompok,

Syamsul Hadi drh. Didik Kurniadi Mukaji

NIP.197715062004041008
Form 9

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMATIAN SAPI

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kematian sapi yang saya asuransikan
sebagai berikut :

Nama tertanggung : Marsikun

Nama Kelompok tani : Petani Maju

Alamat : Labangka Barat – Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00031/000/000

Tanggal Kejadian Kematian : 19 Juni 2017

Penyebab kematian : Demam tiga hari

Identitas Sapi : Nomor Eartag 7.466

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi

- Foto-foto Kematian + EARTAG
- Hasil Visum

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mengalami kematian dengan
jumlah kerugian sebagaimana yang tercantum pada keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan
bahwa kematian dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat dipihak
saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Berita acara Pemeriksaan Kematian ini tanggal :

20 Juni 2017.

Tertanggung, Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Kelompok Tani,

dan Kesehatan Hewan,

Marsikun Syamsul drh. Didik Kurniadi Mukaji

NIP. 197715062004041008

Pemeriksa, Mengetahui :
Loss Adjuster Kepala Dinas Pertanian Kab. Penajam Paser Utara

( ) Drs. Joko Dwi Fetrianto, MP

NIP. 195910101980121015
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASERUTARA
DINAS PERTANIAN
Jl. Propinsi Km. 9 Penajam, Kaltim Telp/Fax (0542) 7211427
PENAJAM

SURAT VISUM
Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

1. Jenis Ternak : Sapi

2. Ras/Rumpun : Bali
3. Jenis Kelamin : Betina
4. Umur : 20 bulan
5. No. Telinga :
6. Diagnosa : Bz (Baliziakte)
7. Prognosa : Infausta
8. Pemilik : Samijo Fery Wihardi

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penajam , 4 Oktober 2017

Medik Veteriner,

Drh. Ridha Chalifah

NIP.198905232015042007
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASERUTARA
DINAS PERTANIAN
Jl. Propinsi Km. 9 Penajam, Kaltim Telp/Fax (0542) 7211427
PENAJAM

SURAT VISUM
Nomor : 16/PKH-SPK/IX/2017.

Pada hari ini Kamis tanggal empat belas bulan September tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

1. Jenis Ternak : Sapi

2. Ras/Rumpun : Brahman
3. Jenis Kelamin : Jantan
4. Umur : 51 bulan
5. No. Telinga : 531
6. Diagnosa : Cacing hati (fasciola Hepatica)
7. Prognosa : Infausta
8. Pemilik : Pramono

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penajam , 14 Setember 2017

Medik Veteriner,

Drh. Shelly M.Sitinjak

NIP.198905232015042007
FORM. 8

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi kematian terhadap ternak sapi yang saya asuransikan,
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama tertanggung : Ulis Priadi

Nama Kelompok Tani : Sinar Jaya

Alamat : Gunung Intan – Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00030/000/001

Jangka waktu berlakunya Polis : 31 Oktober 2016 s/d 31 Oktober 2017

Tanggal terjadinya Kematian : 19 Juni 2017

Lokasi ternak sapi : Gunung Intan – Kec. Babulu

Jumlah ternak Sapi : 1 (satu) ekor

Dugaan Penyebab Kematian : Distokia

Langkah dan tindakan yang akan/telah :

Dilakukan

Keterangan lain jika ada : Nomor Eartag 7.451

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/sertifikat Polis Asuransi

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya,
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mati tanpa kesengajaan,
perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan
kejadian kematian ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini tanggal :
8 Pebruari 2017.

Tertanggung,

Ulis Priadi

Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Penanggung Jawab,

Dan Kesehatan Hewan Ketua Kelompok,

Syamsul drh. Didik Kurniadi Sugito

NIP. 197715062004041008
Form 9

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMATIAN SAPI

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kematian sapi yang saya asuransikan
sebagai berikut :

Nama tertanggung : Ulis Priadi

Nama Kelompok tani : Sinar Jaya

Alamat : Gunung Intan – Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00030/000/001

Tanggal Kejadian Kematian : 23 Mei 2017

Penyebab kematian : Tympani

Identitas Sapi : Nomor Eartag 7.451

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi

- Foto-foto Kematian + EARTAG
- Hasil Visum

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mengalami kematian dengan
jumlah kerugian sebagaimana yang tercantum pada keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan
bahwa kematian dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat dipihak
saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Berita acara Pemeriksaan Kematian ini tanggal :
24 Mei 2017.

Tertanggung, Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Kelompok Tani,

dan Kesehatan Hewan,

Ulis PriadiSyamsul drh. Tri Widiyanti Sugito

NIP.198305092009042006

Pemeriksa, Mengetahui :
Loss Adjuster Kepala Dinas Pertanian Kab. Penajam Paser Utara

( ) Drs. Joko Dwi Fetrianto, MP

NIP. 195910101980121015
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASERUTARA
DINAS PERTANIAN
Jl. Propinsi Km. 9 Penajam, Kaltim Telp/Fax (0542) 7211427
PENAJAM

SURAT VISUM
Nomor :

Pada hari ini rabu tanggal delapan bulan Pebruari tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

1. Jenis Ternak : Sapi

2. Ras/Rumpun : Brahman
3. Jenis Kelamin : Betina
4. Umur : 47 bulan
5. No. Telinga : 7.451
6. Diagnosa : Distokia
7. Prognosa : Infausta
8. Pemilik : Ulis Priadi

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penajam, 23 Mei 2017

Medik Veteriner,

Drh. Tri Widiyanti

NIP. 198305092009042009
FORM. 8

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi kematian terhadap ternak sapi yang saya asuransikan,
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama tertanggung : Mujianto

Nama Kelompok Tani : Nonok Bolum 1

Alamat : Desa Babulu Darat - Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00014/000/001

Jangka waktu berlakunya Polis : 27 September 2016 s/d 27 September 2017

Tanggal terjadinya Kematian : 29 Juli 2017

Lokasi ternak sapi : Desa Babulu Darat – Kec. Babulu

Jumlah ternak Sapi : 1 (satu) ekor

Dugaan Penyebab Kematian : Tympani/Bloat

Langkah dan tindakan yang akan/telah :

Dilakukan

Keterangan lain jika ada : Nomor Eartag 7.039

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/sertifikat Polis Asuransi

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya,
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mati tanpa kesengajaan,
perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan
kejadian kematian ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini tanggal :
8 Pebruari 2017.

Tertanggung,

Mujianto

Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Penanggung Jawab,

Dan Kesehatan Hewan Ketua Kelompok,

Syamsul Hadi drh. Didik Kurniadi Mujianto

NIP. 197715062004041008
Form 9

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMATIAN SAPI

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kematian sapi yang saya asuransikan
sebagai berikut :

Nama tertanggung : Mujianto

Nama Kelompok tani : Nonok Bolum 1

Alamat : Desa Babulu Darat – Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00014/000/001

Tanggal Kejadian Kematian : 29 Juli 2017

Penyebab kematian : Tympani/Bloat

Identitas Sapi : Nomor Eartag 7.039

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi

- Foto-foto Kematian + EARTAG
- Hasil Visum

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mengalami kematian dengan
jumlah kerugian sebagaimana yang tercantum pada keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan
bahwa kematian dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat dipihak
saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Berita acara Pemeriksaan Kematian ini tanggal :
24 Mei 2017.

Tertanggung, Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Kelompok Tani,

dan Kesehatan Hewan,

Mujianto Syamsul Hadi drh. Didik Kurniadi Mujianto

NIP.197715062004041008

Pemeriksa, Mengetahui :
Loss Adjuster Kepala Dinas Pertanian Kab. Penajam Paser Utara

( ) Drs. Joko Dwi Fetrianto, MP

NIP. 195910101980121015
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASERUTARA
DINAS PERTANIAN
Jl. Propinsi Km. 9 Penajam, Kaltim Telp/Fax (0542) 7211427
PENAJAM

SURAT VISUM
Nomor :

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh sembilan Juli tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

9. Jenis Ternak : Sapi

10. Ras/Rumpun : Brahman
11. Jenis Kelamin : Betina
12. Umur : 49 bulan
13. No. Telinga : 7.039
14. Diagnosa : Tympani
15. Prognosa : Infausta
16. Pemilik : Mujianto

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penajam, 29 Juli 2017

Medik Veteriner,

Drh. Didik Kurniadi

NIP. 197715062004041008
FORM. 8

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi kematian terhadap ternak sapi yang saya asuransikan,
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama tertanggung : Joko

Nama Kelompok Tani : Sumber Rejeki

Alamat : Desa Wonosari – Kec. Sepaku

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00028/000/000

Jangka waktu berlakunya Polis : 27 September 2016 s/d 27 September 2017

Tanggal terjadinya Kematian : 27 Juli 2017

Lokasi ternak sapi : Labangka Barat

Jumlah ternak Sapi : 1 (satu) ekor

Dugaan Penyebab Kematian : Tympani

Langkah dan tindakan yang akan/telah :

Dilakukan

Keterangan lain jika ada : Nomor Eartag 7.333

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/sertifikat Polis Asuransi

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya,
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mati tanpa kesengajaan,
perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan
kejadian kematian ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini tanggal :
27 Juli 2017.

Tertanggung,

Joko

Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Penanggung Jawab,

Dan Kesehatan Hewan Ketua Kelompok,

Maharani, A.Md drh. Ridha Cholifah Suyatno

NIP.198905232015042007
Form 9

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMATIAN SAPI

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kematian sapi yang saya asuransikan
sebagai berikut :

Nama tertanggung : Joko

Nama Kelompok tani : Sumber Rejeki

Alamat : Desa Wonosari – Kec. Sepaku

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00028/000/000

Tanggal Kejadian Kematian : 27 Juli 2017

Penyebab kematian : Tympani

Identitas Sapi : Nomor Eartag 7.333

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi

- Foto-foto Kematian + EARTAG
- Hasil Visum

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mengalami kematian dengan
jumlah kerugian sebagaimana yang tercantum pada keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan
bahwa kematian dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat dipihak
saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Berita acara Pemeriksaan Kematian ini tanggal :

27 Juli 2017.

Tertanggung, Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Kelompok Tani,

dan Kesehatan Hewan,

Joko Maharani, A.Md drh. Ridha Cholifah Suyatno

NIP. 198905232015042007

Pemeriksa, Mengetahui :
Loss Adjuster Kepala Dinas Pertanian Kab. Penajam Paser Utara

( ) Drs. Joko Dwi Fetrianto, MP

NIP. 195910101980121015
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASERUTARA
DINAS PERTANIAN
Jl. Propinsi Km. 9 Penajam, Kaltim Telp/Fax (0542) 7211427
PENAJAM

SURAT VISUM
Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal sembilan belas bulan Juni tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

9. Jenis Ternak : Sapi

10. Ras/Rumpun : Brahman
11. Jenis Kelamin : Betina
12. Umur : 46 bulan
13. No. Telinga : 7.466
14. Diagnosa : Demam tiga hari
15. Prognosa : Infausta
16. Pemilik : Marsikun

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penajam, 19 Juni 2017

Medik Veteriner,

Drh. Didik Kurniadi

NIP. 197715062004041008
FORM. 8

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi kematian terhadap ternak sapi yang saya asuransikan,
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama tertanggung : Sugito

Nama Kelompok Tani : Sinar Jaya

Alamat : Gunung Intan – Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00030/000/001

Jangka waktu berlakunya Polis : 27 September 2016 s/d 27 September 2017

Tanggal terjadinya Kematian : 2 Juni 2017

Lokasi ternak sapi : Gunung Intan – Kec. Babulu

Jumlah ternak Sapi : 1 (satu) ekor

Dugaan Penyebab Kematian : Kecelakaan

Langkah dan tindakan yang akan/telah :

Dilakukan

Keterangan lain jika ada : Nomor Eartag 7.244

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/sertifikat Polis Asuransi

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya,
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mati tanpa kesengajaan,
perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan
kejadian kematian ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini tanggal :
2 Juni 2017.

Tertanggung,

Sugito

Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Penanggung Jawab,

Dan Kesehatan Hewan Ketua Kelompok,

Syamsul Hadi drh. Tri Widiyanti Sugito

NIP. 198305092009042006
Form 9

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMATIAN SAPI

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kematian sapi yang saya asuransikan
sebagai berikut :

Nama tertanggung : Sugito

Nama Kelompok tani : Sinar Jaya

Alamat : Gunung Intan – Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00030/000/001

Tanggal Kejadian Kematian : 2 Juni 2017

Penyebab kematian : Kecelakaan

Identitas Sapi : Nomor Eartag 7.244

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi

- Foto-foto Kematian + EARTAG
- Hasil Visum

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mengalami kematian dengan
jumlah kerugian sebagaimana yang tercantum pada keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan
bahwa kematian dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat dipihak
saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Berita acara Pemeriksaan Kematian ini tanggal :
2 Juni 2017.

Tertanggung, Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Kelompok Tani,

dan Kesehatan Hewan,

Sugito Syamsul Hadi drh. Tri Widiyanti Sugito

NIP.198305092009042006

Pemeriksa, Mengetahui :
Loss Adjuster Kepala Dinas Pertanian Kab. Penajam Paser Utara

( ) Drs. Joko Dwi Fetrianto, MP

NIP. 195910101980121015
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASERUTARA
DINAS PERTANIAN
Jl. Propinsi Km. 9 Penajam, Kaltim Telp/Fax (0542) 7211427
PENAJAM

SURAT VISUM
Nomor :

Pada hari ini rabu tanggal delapan bulan Pebruari tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

17. Jenis Ternak : Sapi

18. Ras/Rumpun : Brahman
19. Jenis Kelamin : Betina
20. Umur : 47 bulan
21. No. Telinga : 7.451
22. Diagnosa : Distokia
23. Prognosa : Infausta
24. Pemilik : Ulis Priadi

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penajam, 23 Mei 2017

Medik Veteriner,

Drh. Tri Widiyanti

NIP. 198305092009042009
FORM. 8

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi kematian terhadap ternak sapi yang saya asuransikan,
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama tertanggung : Tumiran

Nama Kelompok Tani : Sinar Maju

Alamat : Gunung Intan – Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00013/000/002

Jangka waktu berlakunya Polis : 27 September 2016 s/d 27 September 2017

Tanggal terjadinya Kematian : 9 Mei 2017

Lokasi ternak sapi : Gunung Intan – Kec. Babulu

Jumlah ternak Sapi : 1 (satu) ekor

Dugaan Penyebab Kematian : Tympani

Langkah dan tindakan yang akan/telah :

Dilakukan

Keterangan lain jika ada : Nomor Eartag 7.005

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/sertifikat Polis Asuransi

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya,
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mati tanpa kesengajaan,
perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan
kejadian kematian ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini tanggal :
9 Mei 2017.

Tertanggung,

Tumiran

Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Penanggung Jawab,

Dan Kesehatan Hewan Ketua Kelompok,

Syamsul Hadi drh. Tri Widiyanti Tumiran

NIP. 198305092009042006
Form 9

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMATIAN SAPI

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kematian sapi yang saya asuransikan
sebagai berikut :

Nama tertanggung : Tumiran

Nama Kelompok tani : Sinar Maju

Alamat : Gunung Intan – Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00030/000/001

Tanggal Kejadian Kematian : 9 Mei 2017

Penyebab kematian : Tympani

Identitas Sapi : Nomor Eartag 7.005

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi

- Foto-foto Kematian + EARTAG
- Hasil Visum

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mengalami kematian dengan
jumlah kerugian sebagaimana yang tercantum pada keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan
bahwa kematian dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat dipihak
saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Berita acara Pemeriksaan Kematian ini tanggal :
9 Mei 2017.

Tertanggung, Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Kelompok Tani,

dan Kesehatan Hewan,

Tumiran Syamsul Hadi drh. Tri Widiyanti Tumiran

NIP.198305092009042006

Pemeriksa, Mengetahui :
Loss Adjuster Kepala Dinas Pertanian Kab. Penajam Paser Utara

( ) Drs. Joko Dwi Fetrianto, MP

NIP. 195910101980121015
FORM. 8

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi kematian terhadap ternak sapi yang saya asuransikan,
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama tertanggung : Tumiran

Nama Kelompok Tani : Sinar Maju

Alamat : Gunung Intan – Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00013/000/002

Jangka waktu berlakunya Polis : 27 September 2016 s/d 27 September 2017

Tanggal terjadinya Kematian : 26 Agustus 2017

Lokasi ternak sapi : Gunung Intan – Kec. Babulu

Jumlah ternak Sapi : 1 (satu) ekor

Dugaan Penyebab Kematian : Tympani

Langkah dan tindakan yang akan/telah :

Dilakukan

Keterangan lain jika ada : Nomor Eartag 7.007

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/sertifikat Polis Asuransi

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya,
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mati tanpa kesengajaan,
perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan
kejadian kematian ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini tanggal :
26 Agustus 2017.

Tertanggung,

Tumiran

Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Penanggung Jawab,

Dan Kesehatan Hewan Ketua Kelompok,

Syamsul Hadi drh. Tri Widiyanti Tumiran

NIP. 198305092009042006
Form 9

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMATIAN SAPI

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kematian sapi yang saya asuransikan
sebagai berikut :

Nama tertanggung : Tumiran

Nama Kelompok tani : Sinar Maju

Alamat : Gunung Intan – Kec. Babulu

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00030/000/001

Tanggal Kejadian Kematian : 26 Agustus 2017

Penyebab kematian : Tympani

Identitas Sapi : Nomor Eartag 7.007

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi

- Foto-foto Kematian + EARTAG
- Hasil Visum

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mengalami kematian dengan
jumlah kerugian sebagaimana yang tercantum pada keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan
bahwa kematian dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat dipihak
saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Berita acara Pemeriksaan Kematian ini tanggal :
26 Agustus 2017.

Tertanggung, Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Kelompok Tani,

dan Kesehatan Hewan,

Tumiran Syamsul Hadi drh. Tri Widiyanti Tumiran

NIP.198305092009042006

Pemeriksa, Mengetahui :
Loss Adjuster Kepala Dinas Pertanian Kab. Penajam Paser Utara

( ) Drs. Joko Dwi Fetrianto, MP

NIP. 195910101980121015
FORM. 8

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi kematian terhadap ternak sapi yang saya asuransikan,
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama tertanggung : M. Naim

Nama Kelompok Tani : Gunung Makmur 1

Alamat : Ds. Semoi Dua – Kec. Sepaku

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00102/000/000

Jangka waktu berlakunya Polis : 06 Desember 2016 s/d 06 Desember 2017

Tanggal terjadinya Kematian : 10 September 2017

Lokasi ternak sapi : Ds. Semoi Dua – Kec. Sepaku

Jumlah ternak Sapi : 1 (satu) ekor

Dugaan Penyebab Kematian : Cacing Hati

Langkah dan tindakan yang akan/telah : Pengobatan Cacing

Dilakukan

Keterangan lain jika ada : Nomor Eartag 536

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/sertifikat Polis Asuransi

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya,
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mati tanpa kesengajaan,
perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan
kejadian kematian ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini tanggal :
10 September 2017.

Tertanggung,

M. Naim

Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Penanggung Jawab,

Dan Kesehatan Hewan Ketua Kelompok,

Rahmat Arifin drh. Ridha Chalifah Pramono

NIP. 198905232015042007
Form 9

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMATIAN SAPI

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kematian sapi yang saya asuransikan
sebagai berikut :

Nama tertanggung : M. Naim

Nama Kelompok tani : Gunung Makmur 1

Alamat : Ds. Semoi Dua – Kec. Sepaku

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00102/000/000

Tanggal Kejadian Kematian : 10 Setember 2017

Penyebab kematian : Cacing Hati

Identitas Sapi : Nomor Eartag 536

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi

- Foto-foto Kematian + EARTAG
- Hasil Visum

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mengalami kematian dengan
jumlah kerugian sebagaimana yang tercantum pada keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan
bahwa kematian dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat dipihak
saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Berita acara Pemeriksaan Kematian ini tanggal :
10 September 2017.

Tertanggung, Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Kelompok Tani,

dan Kesehatan Hewan,

M. Naim Rahmat Arifin drh. Ridha Chalifah Pramono

NIP.198905232015042007

Pemeriksa, Mengetahui :
Loss Adjuster Kepala Dinas Pertanian Kab. Penajam Paser Utara

( ) Drs. Joko Dwi Fetrianto, MP

NIP. 195910101980121015
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASERUTARA
DINAS PERTANIAN
Jl. Propinsi Km. 9 Penajam, Kaltim Telp/Fax (0542) 7211427
PENAJAM

SURAT VISUM
Nomor :

Pada hari ini Minggu tanggal Sepuluh bulan Pebruari tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

1. Jenis Ternak : Sapi

2. Ras/Rumpun : Brahman
3. Jenis Kelamin : Betina
4. Umur : 51 bulan
5. No. Telinga : 536
6. Diagnosa : Cacing Hati
7. Prognosa : Infausta
8. Pemilik : M. Naim

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penajam, 10 September 2017

Medik Veteriner,

drh. Ridha Chalifah

NIP.198905232015042007
FORM. 8

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi kematian terhadap ternak sapi yang saya asuransikan,
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama tertanggung : Lugito

Nama Kelompok Tani : Gunung Makmur 1

Alamat : Ds. Semoi Dua – Kec. Sepaku

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00102/000/000

Jangka waktu berlakunya Polis : 06 Desember 2016 s/d 06 Desember 2017

Tanggal terjadinya Kematian : 2 September 2017

Lokasi ternak sapi : Ds. Semoi Dua – Kec. Sepaku

Jumlah ternak Sapi : 1 (satu) ekor

Dugaan Penyebab Kematian : Cacing Hati

Langkah dan tindakan yang akan/telah : Pengobatan Cacing

Dilakukan

Keterangan lain jika ada : Nomor Eartag 549

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/sertifikat Polis Asuransi

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya,
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mati tanpa kesengajaan,
perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan
kejadian kematian ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini tanggal :
2 September 2017.

Tertanggung,

Lugito

Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Penanggung Jawab,

Dan Kesehatan Hewan Ketua Kelompok,

Rahmat Arifin drh. Ridha Chalifah Pramono

NIP. 198905232015042007
Form 9

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMATIAN SAPI

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kematian sapi yang saya asuransikan
sebagai berikut :

Nama tertanggung : Lugito

Nama Kelompok tani : Gunung Makmur 1

Alamat : Ds. Semoi Dua – Kec. Sepaku

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00102/000/000

Tanggal Kejadian Kematian : 2 Setember 2017

Penyebab kematian : Cacing Hati

Identitas Sapi : Nomor Eartag 536

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi

- Foto-foto Kematian + EARTAG
- Hasil Visum

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mengalami kematian dengan
jumlah kerugian sebagaimana yang tercantum pada keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan
bahwa kematian dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat dipihak
saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Berita acara Pemeriksaan Kematian ini tanggal :
2 September 2017.

Tertanggung, Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Kelompok Tani,

dan Kesehatan Hewan,

Lugito Rahmat Arifin drh. Ridha Chalifah Pramono

NIP.198905232015042007

Pemeriksa, Mengetahui :
Loss Adjuster Kepala Dinas Pertanian Kab. Penajam Paser Utara

( ) Drs. Joko Dwi Fetrianto, MP

NIP. 195910101980121015
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASERUTARA
DINAS PERTANIAN
Jl. Propinsi Km. 9 Penajam, Kaltim Telp/Fax (0542) 7211427
PENAJAM

SURAT VISUM
Nomor :

Pada hari ini Sabtu tanggal dua bulan September tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

1. Jenis Ternak : Sapi

2. Ras/Rumpun : Brahman
3. Jenis Kelamin : Betina
4. Umur : 51 bulan
5. No. Telinga : 549
6. Diagnosa : Cacing Hati
7. Prognosa : Infausta
8. Pemilik : Lugito

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penajam, 2 September 2017

Medik Veteriner,

drh. Ridha Chalifah

NIP.198905232015042007
FORM. 8

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi kematian terhadap ternak sapi yang saya asuransikan,
dengan keterangan sebagai berikut :

Nama tertanggung : Iskandar

Nama Kelompok Tani : Gunung Makmur 1

Alamat : Ds. Semoi Dua – Kec. Sepaku

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00102/000/000

Jangka waktu berlakunya Polis : 06 Desember 2016 s/d 06 Desember 2017

Tanggal terjadinya Kematian : 15 September 2017

Lokasi ternak sapi : Ds. Semoi Dua – Kec. Sepaku

Jumlah ternak Sapi : 1 (satu) ekor

Dugaan Penyebab Kematian : Cacing Hati

Langkah dan tindakan yang akan/telah : Pengobatan Cacing

Dilakukan

Keterangan lain jika ada : Nomor Eartag 535

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/sertifikat Polis Asuransi

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya,
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mati tanpa kesengajaan,
perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan
kejadian kematian ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini tanggal :
15 September 2017.

Tertanggung,

Iskandar

Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Penanggung Jawab,

Dan Kesehatan Hewan Ketua Kelompok,

Rahmat Arifin drh. Ridha Chalifah Pramono

NIP.198905232015042007
Form 9

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMATIAN SAPI

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kematian sapi yang saya asuransikan
sebagai berikut :

Nama tertanggung : Iskandar

Nama Kelompok tani : Gunung Makmur 1

Alamat : Ds. Semoi Dua – Kec. Sepaku

Nomor Polis dan Sertifikat Polis : 506.230.110.16.00102/000/000

Tanggal Kejadian Kematian : 15 Setember 2017

Penyebab kematian : Cacing Hati

Identitas Sapi : Nomor Eartag 538

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

- Fotocopy Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi

- Foto-foto Kematian + EARTAG
- Hasil Visum

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya
dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mengalami kematian dengan
jumlah kerugian sebagaimana yang tercantum pada keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan
bahwa kematian dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat dipihak
saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda tangani Berita acara Pemeriksaan Kematian ini tanggal :
15 September 2017.

Tertanggung, Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan, Kelompok Tani,

dan Kesehatan Hewan,

Iskandar Rahmat Arifin drh. Ridha Cholifah Pramono

NIP. 198905232015042007

Pemeriksa, Mengetahui :
Loss Adjuster Kepala Dinas Pertanian Kab. Penajam Paser Utara

( ) Drs. Joko Dwi Fetrianto, MP

NIP. 195910101980121015
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASERUTARA
DINAS PERTANIAN
Jl. Propinsi Km. 9 Penajam, Kaltim Telp/Fax (0542) 7211427
PENAJAM

SURAT VISUM
Nomor :

Pada hari ini Jum at tanggal Lima belas bulan September tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

9. Jenis Ternak : Sapi

10. Ras/Rumpun : Brahman
11. Jenis Kelamin : Betina
12. Umur : 51 bulan
13. No. Telinga : 538
14. Diagnosa : Cacing Hati
15. Prognosa : Infausta
16. Pemilik : Iskandar

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penajam, 15 September 2017

Medik Veteriner,

drh. Ridha Chalifah

NIP.198905232015042007
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASERUTARA
DINAS PERTANIAN
Jl. Propinsi Km. 9 Penajam, Kaltim Telp/Fax (0542) 7211427
PENAJAM

SURAT VISUM
Nomor :

Pada hari ini Jum at tanggal Lima belas bulan September tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

1. Jenis Ternak : Pramono

2. Ras/Rumpun : Brahman
3. Jenis Kelamin : Jantan
4. Umur : 51 bulan
5. No. Telinga : 538
6. Diagnosa : Cacing Hati
7. Prognosa : Infausta
8. Pemilik : Iskandar

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penajam, 15 September 2017

Medik Veteriner,

drh. Ridha Chalifah

NIP.198905232015042007