Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Berita Acara Pemeriksaan Kehilangan Sapi2

    Diunggah oleh

    HENDRI
    20 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEHILANGAN SAPI2

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    20 tayangan2 halaman

    Berita Acara Pemeriksaan Kehilangan Sapi2

    Diunggah oleh

    HENDRI

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEHILANGAN SAPI / KERBAU

    Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kehilangan sapi/kerbau yang saya
    asuransikan sebagai berikut :
    Nama Tertanggung : SAIKIN HIDAYAT
    Nama Kelompok Ternak : Maju Bersama
    Alamat : Desa Tanjung Bindu Kec. Kikim Timur Kab. Lahat
    Nomor Polis & Sertifikat Polis : 306.230.110.18.00062/000/000
    Tanggal Kejadian Kehilangan : 15 September 2018
    Penyebab Kehilangan : Hilang di Dalam Kandang
    Identitas Sapi / Kerbau : 3597
    Keterangan Lain (jika ada) : Pada pagi hari pukul 06.45 WIB saat sapi-sapi akan diberi pakan
    sapi sudah tidak ada 1 ekor. Dan dicari disebuah kebun sawit,
    karet dan kebun kopi disekitar kandang tidak di ketemukan. Dan
    pagar kandang kawat dijebol atau dipotong dengan gunting
    kawat.
    Dengan keterangan ini bahwa sapi saya hilang 1 ekor induk dan
    sisa dikandang tinggal 11 ekor lagi dengan jumlah semula 12
    ekor.

    LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM


     Foto Kopi Polis Asuransi / Sertifikat Polis Asuransi

    Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenar-
    benarnya, dan saya menyatakan bahwa ternak sapi/kerbau yang saya asuransikan telah
    mengalami kehilangan dengan jumlah kerugian sebagaimana tercantum pada keterangan diatas.
    Selanjutnya saya menyatakan bahwa kehilangan dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan,
    perencanaan atau mufakat dipihak saya.

    Untuk kesaksian tersebut saya menanda-tangani Berita Acara Kehilangan ini, tanggal :
    18 September 2018

    Petugas Peternakan dan


    Kesehatan Hewan
    Dinas Pertanian Ketua Kelompok Tani
    Tertanggung, Penyuluh Peternakan Kepolisian, Ternak, Maju Bersama

    SAIKIN HIDAYAT ATONG ALI BASAR, S.Pkp ……………… BURHANUDIN

    Mengetahui,
    a/n. Kepala Dinas Pertanian
    Kepala Bidang Peternakan dan Kesehatan Hewan
    Kabupaten Lahat

    Ir. NURSIWAN
    NIP. 196108021991003103
    BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEHILANGAN SAPI / KERBAU

    Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kehilangan sapi/kerbau yang saya
    asuransikan sebagai berikut :
    Nama Tertanggung : BURHANUDIN
    Nama Kelompok Ternak : Maju Bersama
    Alamat : Desa Tanjung Bindu Kec. Kikim Timur Kab. Lahat
    Nomor Polis & Sertifikat Polis : 306.230.110.18.00062/000/000
    Tanggal Kejadian Kehilangan : 16 September 2018
    Penyebab Kehilangan : Hilang di Dalam Kandang
    Identitas Sapi / Kerbau : 3599
    Keterangan Lain (jika ada) : Pada pagi hari pukul 07.30 WIB saat sapi akan diberi pakan sapi
    sudah tidak ada 1 ekor. Dan dicari disekitar kebun sawit, karet
    dan kebun kopi disekitar kandang tidak di ketemukan. Pada saat
    itu kandang sudah dijebol.
    Dengan keterangan ini jadi sapi saya hilang 1 ekor induk dan sisa
    dikandang 8 ekor lagi dengan jumlah semula 9 ekor.

    LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM


     Foto Kopi Polis Asuransi / Sertifikat Polis Asuransi

    Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenar-
    benarnya, dan saya menyatakan bahwa ternak sapi/kerbau yang saya asuransikan telah
    mengalami kehilangan dengan jumlah kerugian sebagaimana tercantum pada keterangan diatas.
    Selanjutnya saya menyatakan bahwa kehilangan dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan,
    perencanaan atau mufakat dipihak saya.

    Untuk kesaksian tersebut saya menanda-tangani Berita Acara Kehilangan ini, tanggal :
    18 September 2018

    Petugas Peternakan dan


    Kesehatan Hewan
    Dinas Pertanian Ketua Kelompok Tani
    Tertanggung, Penyuluh Peternakan Kepolisian, Ternak, Maju Bersama

    BURHANUDIN ATONG ALI BASAR, S.Pkp ……………… BURHANUDIN

    Mengetahui,
    a/n. Kepala Dinas Pertanian
    Kepala Bidang Peternakan dan Kesehatan Hewan
    Kabupaten Lahat

    Ir. NURSIWAN
    NIP. 196108021991003103

    Anda mungkin juga menyukai