FORM AUTS/K – 5

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK

Bersama ini saya memberitahukan bahwa telah terjadi kematian ternak sapi yang saya
asuransikan, dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Tertangung KARSIM

Nama Kelompok Ternak
Alamat
Nomor Polis & Sertifikat Polis
Jangka Waktu Belakunya Polis
Tanggal Terjadinya Kematian
Lokasi Ternak Sapi
Jumlah Ternak Sapi
Dugaan Penyebab Kematian
Langkah dan Tindakan yang akan/ Sebelumnya sapi tidak ada menunjukkan gejala sakit,
telah di lakukan
SUKA MAJU
Desa Bina Baru Kec. Kampar Kiri Tengah Kab.Kampar
303.230.110.21.00030/100/000
24 November 2021 s/d 24 November 2022
13 Januari 2022
Desa Bina Baru Kec. Kampar Kiri Tengah Kab.Kampar
1 ( satu ) ekor
Sapi tiba-tiba ditemukan mati tanpa ada gejala, diduga
karena thympani atau kembung
tiba2 ditemukan mati di dalam kandang, diduga mati
akibat thympani atau kembung.

Keterangan lain ( jika ada )

LAMPIRAN DOKUMENTASI PENGAJUAN KLAIM

Fotokopi Polis Asuransi/ Sertifikat Polis Asuransi

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenar-
benarnya dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah mati tanpa
kesengajaan, perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan
pemberitahuan kejadian kematian ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menandatangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini,

tanggal : 13 Januari 2022

Tertanggung,

( KARSIM )

Menyaksikan Petugas Peternakan Dokter Hewan Penanggung Jawab

Disbunnak Keswan Kab. Kampar Ketua Kelompok

( IMAM SAFII ) ( Drh. EFRIZAL TANJUNG ) ( IMAM

SAFII)
NIP 19770825 200801 1 007
FORM AUTS/K - 6

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMATIAN SAPI

Bersama ini saya memberitahukan bahwa terjadi pemeriksaan kematian ternak sapi yang
saya asuransikan, dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Tertanggung KARSIM

Nama Kelompok Ternak SUKA MAJU
Alamat Desa Bina Baru Kec. Kampar Kiri Tengah
Kab.Kampar
Nomor Polis & Sertifikat Polis 303.230.110.21.00030/100/000
Tanggal Terjadinya Kematian 13 Januari 2022
Penyebab Kematian Thympani/kembung
Identitas sapi No. Necktage SM165
Umur dan Jenis sapi 15 bulan, sapi Bali
Keterangn Lain ( jika ada )

LAMPIRAN DOKUMENTASI PENGAJUAN KLAIM

Fotokopi Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi

Foto-foto Kematian
Surat Keterangan Pemeriksaan/Visum
Laporan Polisi Setempat (Kehilangan/Pencurian)

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-
benarnya dan saya menyatakan bahwa ternak sapi yang saya asuransikan telah
mengalami kematian dengan jumlah kerugian sebagaimana tercantum pada keterangan di
atas. Selanjutnya saya menyatakan bahwa kematian dan kerugian tersebut terjadi tanpa
kesengajaan atau mufakat di pihak saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menandatangani berita acara pemeriksaaan kematian ini,
tanggal 14 Januari 2022.

Tertanggung Menyaksikan Dokter Hewan Kelompok

Ternak
Petugas Peternakan Ketua

(KARSIM) (IMAM SAFII) (Drh. EFRIZAL TANJUNG)

( IMAM SAFII )
NIP 19770825 200801 1 007

Pemeriksa Mengetahui
Loss Adjuster Kepala Bidang Peternakan
Dinas Perkebunan, Peternakan dan
Kesehatan Hewan Kab. Kampar

( …………………………….) ( MUHAMMAD ALI, S.Pt)

NIP. 19750104 200605 1 004
Pemilik : KARSIM
Kelompok : Suka Maju Desa Bina Baru Kec. Kampar Kiri Tengah Kab.
Kampar
Nomor Necktag : SM165
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS PERKEBUNAN, PETERNAKAN DAN
KESEHATAN HEWAN
Jln. LINGKAR KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KAMPAR
Telp. (0762) 7320068 e-mail : perkebunanpeternakan22@yahoo.com
28412

SURAT VISUM
Nomor : 524/SV/2022/001

Pada hari Kamis tanggal 13 Januari 2022 yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa
telah memeriksa :

Jenis Ternak/ras : Sapi/PO

Jenis kelamin : Betina

Umur : ± 15 bulan

Warna/tanda : merah bata dengan nomor leher SM165

ID Ternak ISIKHNAS : SM165/KARSIM5

Nomor kartu ternak : 47772454

Pemilik ternak : KARSIM

Id peternak : 1183112660003

Alamat pemilik : Desa Bina Baru Kec. Kampar Kiri Tengah

Kab. Kampar

Dari hasil pemeriksaan dan dan tanda-tanda setelah sapi mati serta ditambah dengan penjelasan
dari peternak dapat disampaikan bahwa sapi mati akibat :

..Thympani/Kembung…

Demikian surat visum ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Medik Veteriner

Drh. EFRIZAL TANJUNG

NIP. 19770825 200801 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS PERKEBUNAN, PETERNAKAN DAN
KESEHATAN HEWAN
Jln. LINGKAR KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KAMPAR
Telp. (0762) 7320068 e-mail : perkebunanpeternakan22@yahoo.com
28412

BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK

Pada hari Kamis tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh Dua yang bertanda
tangan di bawah ini, Dokter Hewan Dinas Perkebunan, Peternakan dan Kesehatan Hewan Kab. Kampar
menerangkan ternak sapi yang dipelihara oleh :

Nama : KARSIM

Alamat : Desa Bina Baru Kec. Kampar Kiri Tengah Kab. Kampar

Dengan sidik ternak sebagai berikut :

a. Jenis ternak : Sapi

b. Ras/rumpun : Bali
c. Kelamin : Betina
d. Umur saat kejadian : 15 bulan
e. Nomor necktag : SM165
f. Nilai ternak : Rp 9.000.000,-

Bahwa berdasarkan pemeriksaan dan dan tanda-tanda setelah sapi mati dapat disampaikan bahwa
sapi mati akibat thympani/kembung pada tanggal 13 Januari 2022.

Demikian Berita Acara Kematian Ternak ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Medik Veteriner Peternak

Drh. EFRIZAL TANJUNG KARSIM

NIP. 19770825 200801 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS PERKEBUNAN, PETERNAKAN DAN
KESEHATAN HEWAN
Jln. LINGKAR KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KAMPAR
Telp. (0762) 7320068 e-mail : perkebunanpeternakan22@yahoo.com
28412

SURAT KETERANGAN RIWAYAT KESEHATAN TERNAK

Nomor : 524/Bid.PT-PP/2022/

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Drh. EFRIZAL TANJUNG
NIP : 19770825 200801 1 007
Jabatan : Medik Veteriner
Nomor HP : 0813 6068 5717

Dengan ini menerangkan bahwa sapi dengan nomor telinga SM165 yang
dipelihara oleh KARSIM anggota Kelompok Suka Maju Desa Bina Baru Kec. Kampar
Kiri Tengah, Kabupaten Kampar memiliki riwayat kesehatan sebagai berikut :

1. Sapi nomor sm165 merupakan sapi hasil keturunan induk sapi milik Karsim
sendiri.
2. Sapi ini baru berumur 15 bulan sehingga belum pernah dikawinkan.
3. Pada tanggal 13 Januari 2022 sekitar jam 10.00 WIB sapi dibawa keluar
kandang dan diikat lahan bersama sapi lainnya.
4. Setelah istirahat siang peternak melihat sapinya sudah mati kaki dan
kembung.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui,
Kepala Bidang Peternakan Medik Veteriner

MUHAMMAD ALI, S.Pt Drh. EFRIZAL TANJUNG

NIP 19750104 200605 1 004 NIP. 19770825 200801 1 007