BERITA ACARA PEMERIKSAAN BTP PADA KANTIN SEKOLAH

Pada hari ini,

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : WINDA ASTRID SANI, S.Farm, Apt
Jabatan : Pengelolah MAMIN
Berdasarkan surat tugas Kepala UPTD Puskesmas Pammana No. / /
Tanggal :
Nama Sekolah :
Alamat :
Kecamatan : Pammana
Kabupaten : Wajo
Dalam rangka : Pengawasan dan Pemeriksaan Penggunaan BTP pada kantin sekolah

No JENIS BTP JENIS MAKANAN HASIL TEMUAN KET

1 Pengawat :
-Benzoat
-Surbat

2 Pemanis:
-Sakarin
-Siklamat
-Gula Pasir

3 Pewarna

4 Penyed Rasa dan Aroma,

Penguat Rasa

5 Anti Kempal

6 Pemutih dan Pematang

Tepung

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo
2. Arsip
PEMILIK KANTIN PEMERIKSA

................................. WINDA ASTRID SANI, S.Farm, Apt

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH.............................

..................................................