SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan ijin tidak masuk Dinas dikarenakan Cuti/Ijin yang saya ajukan pada
tanggal ………………………………………… s.d ……………………………….. Bersama ini saya :

Nama : …………………………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………………………

Gol, Pangkat : …………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………

Unit Kerja : …………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa selama saya ijin/cuti, tugas dinas yang saya laksanakan akan saya
limpahkan sementara kepada:

Nama : …………………………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………………………

Gol, Pangkat : …………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………

Unit Kerja : …………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada
paksaan, sebagai bahan pertimbangan untuk dapat disetujuinya permohonan ijin/cuti yang
diajukan.

Jember, ………………………………

Pihak Tenaga Pengganti Pihak Pengambil Cuti / Ijin

……………………………………. …………………………………………….

NIP… …………………………… NIP. …………………………………….