Bukti kelengkapan pengeluaran yang sah :

a. Honorarium, bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri atas :

1) Kuitansi, ditandatangani penerima honorarium, atau jika kolektif, ditandatangani salah satu
penerima honorarium;
2) Daftar penerimaan honorarium;
3) Surat Keputusan pejabat yang berwenang tentang penunjukan/ pengangkatan personal
penerima honorarium, kecuali honorarium instruktur/ narasumber/ juri/ wasit cukup dengan
surat permintaan honorarium instruktur/ narasumber/ juri/ wasit, sedangkan untuk
honorarium tenaga ahli cukup dilampiri dengan Perjanjian Kerjasama (MoU) dan sertifikat
keahlian;
4) SSP PPh pasal 21 sesuai keperluan.
b. Lembur, bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, ditandatangani salah satu penerima lembur;
2) Daftar penerimaan lembur;
3) Daftar hadir lembur, diketahui Kepala Sekolah;
4) Surat perintah lembur, diterbitkan oleh Kepala Sekolah;
5) SSP PPh pasal 21 sesuai keperluan.
c. Biaya penggantian transport, bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, ditandatangani penerima, atau jika kolektif ditandatangani salah satu penerima;
2) Daftar penerimaan penggantian transport;
3) Daftar hadir kegiatan, diketahui Kepala Sekolah;
4) SSP PPh pasal 21 sesuai keperluan.
d. Kontribusi kursus, pelatihan, sosialisasi, bimtek, dan sejenisnya, bukti-bukti yang harus
disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, bermeterai sesuai nilai kontribusi dan ditandatangani oleh peserta kursus atau
pihak penyelenggara jika memungkinkan;
2) Tanda terima pembayaran dari pihak penyelenggara;
3) Undangan mengikuti kursus, pelatihan, sosialisasi, bimtek, dan sejenisnya, yang
menyebutkan/ menerangkan besaran kontribusi.
e. Belanja barang/ jasa lainnya Rp 250.000,00 ke bawah, bukti-bukti yang harus disiapkan
terdiri atas :
1) Kuitansi, ditandatangani pembeli;
2) Nota/ faktur pembelian, dibubuhi cap/ stempel dan tanda tangan penyedia, serat paraf
Kepala Sekolah;
3) SSP pajak sesuai keperluan.
f. Belanja barang/ jasa lainnya dia atas Rp 250.000,00 sampai dengan Rp 1.000.000,00,
bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, bermeterai Rp 3.000,00 dan dibubuhi cap/ stempel dan tanda tangan penyedia
atau tanda tangan pembeli;
2) Nota/ faktur pembelian, dibubuhi cap/ stempel dan tanda tangan penyedia, serta paraf
Kepala Sekolah;
3) SSP pajak sesuai keperluan.
g. Belanja barang/ jasa lainnya di atas Rp 1.000.000,00, bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri
atas :
1) Nilai di atas Rp 1.000.000,00 sampai dengan Rp 10.000.000,00
a) Kuitansi, bermeterai Rp 6.000,00 dan dibubuhi cap/ stempel dan tanda tangan
penyedia ;
b) Bukti pembelian/ pembayaran/ nota/ faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan
diketahui Kepala Sekolah;
c) Fotokopi buku tabungan/ rekening koran (R/C) dan fotokopi NPWP untuk pengadaan
melalui SIPLAH;
d) Surat pesanan;
e) Berita acara pemeriksaan pekerjaan oleh kepala sekolah;
f) Berita acara serah terima pekerjaan dari penyedia kepada kepala sekolah;
g) Berita acara pemeriksaan administrasi yang ditandatangani kepala sekolah serta
pemeriksa hasil pekerjaan;
h) Berita acara penyerahan barang dari kepala sekolah kepada pembantu pengurus
barang (untuk barang inventaris);
i) SSP pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
2) Nilai di atas Rp 10.000.000,00 sampai dengan Rp 50.000.000,00
a) Kuitansi, bermeterai Rp 6.000,00 dan dibubuhi cap/ stempel dan tanda tangan
penyedia ;
b) Bukti pembelian/ pembayaran/ nota/ faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan
diketahui Kepala Sekolah;
c) Fotokopi buku tabungan/ rekening koran (R/C) dan fotokopi NPWP untuk pengadaan
melalui SIPLAH;
d) Data kualifikasi penyedia yang terdiri dari Nama perusahaan, NPWP, nomor rekening
bank, alamat, telp, email, nama pemilik;
 e) Surat pesanan;
f) Dokumen kontrak sederhana untuk pengadaan melalui SIPLAH;
g) Berita acara pemeriksaan pekerjaan oleh kepala sekolah;
h) Berita acara serah terima pekerjaan dari penyedia kepada kepala sekolah;
i) Berita acara pemeriksaan administrasi yang ditandatangani kepala sekolah serta
pemeriksa hasil pekerjaan;
j) Berita acara penyerahan barang dari kepala sekolah kepada pembantu pengurus
barang (untuk barang inventaris);
k) SSP pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3) Nilai di atas Rp 50.000.000,00

h. Pembayaran rekening (telepon, internet, listrik, air, koran/majalah), bukti-bukti yang harus
disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, ditandatangani penyetor;
2) Tanda bukti pembayaran rekening.
i. Pembelian BBM/ gas dan pelumas, bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, ditandatangani pembeli;
2) Struk pembelian/ nota BBM/ pelumas dari SPBU;
j. Sewa barang, bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, di atas Rp 250.000,00 bermeterai secukupnya, dibubuhi cap/ stempel dan tanda
tangan penyedia (yang menyewakan);
2) Nota/ faktur sewa, dibubuhi cap/ stempel dan tanda tangan penyedia serta paraf kepala
sekolah
3) Kelengkapan bukti sesuai pengadaan barang/ jasa lainnya di atas Rp 1.000.000,00;
4) Khusus sewa di atas Rp 10.000.000,00 perlu dilampirkan berita acara pemeriksaan
pekerjaan
5) SPP pajak sesuai ketentuan
k. Sewa tanah/ gedung/ tempat, bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, di atas Rp 250.000,00 bermeterai secukupnya, dibubuhi cap/ stempel dan tanda
tangan penyedia (yang menyewakan);
2) Nota/ faktur sewa, dibubuhi cap/ stempel dan tanda tangan penyedia serta paraf kepala
sekolah
3) Kelengkapan bukti sesuai pengadaan barang/ jasa di atas Rp 1.000.000,00;
4) Khusus sewa di atas Rp 10.000.000,00 perlu dilampirkan berita acara pemeriksaan
pekerjaan
5) SPP pajak sesuai ketentuan
l. Makanan dan minuman tanpa pesanan (makan di warung/ restoran), bukti-bukti yang harus
disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, di atas Rp 250.000,00 bermeterai secukupnya, dibubuhi cap/ stempel dan tanda
tangan penyedia (warung/ restoran);
2) Nota pembelian, dibubuhi cap/ stempel dan tanda tangan penyedia, serta paraf kepala
sekolah;
3) Udangan rapat dan daftar hadir peserta rapat, untuk makanan dan minuman rapat;
4) Foto kopi buku tamu, untuk makanan dan minuman tamu.
m. Makanan dan minuman dengan pesanan pada katering/ jasa boga/ warung/ restoran,
bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri atas :
Nilai di atas Rp 1.000.000,00 untuk kelengkapan bukti sesuai dengan pengadaan barang dan
jasa di atas Rp 1.000.000,00
1) Kuitansi bermeterai Rp 6.000,00, dibubuhi cap/stempel dan tanda tangan penyedia;
2) Nota pembelian, dibubuhi cap/ stempel dan tanda tangan penyedia, serta paraf kepala
sekolah;
3) Surat Pesanan
4) Udangan rapat dan daftar hadir peserta rapat, untuk makanan dan minuman rapat;
5) Bukti penyetoran pajak restoran untuk nilai transaksi berapapun dikenakan pajak restoran
sebesar 10% (Perhitungan tarif pajak restoran sebesar 10% dari nilai transaksi dalam 1
bulan pada katering/ jasa boga yang sama di wilayah Kabupaten Lumajang).
6) Berita acara pemeriksaan pekerjaan oleh kepala sekolah;
7) Berita acara serah terima pekerjaan dari penyedia kepada kepala sekolah;
8) Berita acara pemeriksaan administrasi yang ditandatangani kepala sekolah serta pemeriksa
hasil pekerjaan;
9) SSP PPh pasal 23 sesuai keperluan.
n. Perjalanan dinas, bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, ditandatangani petugas yang melaksanakan perjalanan dinas untuk perjalanan
dinas perorangan, dan salah satu pelaksana untuk perjalanan dinas secara berombongan;
2) Rincian biaya perjalanan dinas;
3) Surat perintah/ surat perintah tugas;
4) Surat perjalanan dinas (SPD);
5) Laporan perjalanan dinas;
6) Undangan, untuk perjalanan dinas karena undangan;
o. Perjalanan dinas kurir, bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, ditandatangani petugas yang melaksanakan perjalanan dinas kurir;
2) Rincian biaya perjalan dinas;
3) Surat tugas;
4) Fotokopi surat/ undangan yang dikirim;
5) Fotokopi ekspedisi surat.
p. Upah bagi tenaga kerja harian/ mingguan/ bulanan/ borongan, bukti-bukti yang harus
disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, ditandatangani penerima upah/ salah satu penerima upah jika bersifat kolektif;
2) Daftar penerimaan upah;
3) Daftar hadir harian diketahui kepala sekolah, kecuali tenaga kerja borongan;
4) Surat perjanjian kontrak yang dibuat untuk jangka waktu maksimal 1 tahun;
5) Surat Perintah Kerja;
6) Khusus tenaga kerja harian/ mingguan tidak diperlukan penerbitan SPK;
7) SSP PPh pasal 21 sesuai keperluan.
q. Tambahan upah bagi tenaga kerja bulanan, bukti-bukti yang harus disiapkan terdiri atas :
1) Kuitansi, ditandatangani penerima/ salah satu penerima jika bersifat kolektif;
2) Daftar penerimaan tambahan upah;
3) Daftar hadir tambahan pekerjaan, diketahui kepala sekolah;
4) Surat perintah tambahan pekerjaan, diterbitkan oleh kepala sekolah;
5) SSP PPh pasal 21 sesuai keperluan.

Ketentuan Pengesahan Bukti Pengeluaran :

Bukti pengeluaran terdiri atas dua komponen pokok, yaitu :
1. Bukti pembayaraan, yaitu kuitansi.
Bukti pembayaran diketahui oleh Kepala Sekolah.
2. Bukti pembelian/ bukti perjanjian
Bukti pembelian berupa nota/ faktur/ bill/ struk pembelian/ tanda bukti pembayaran/ tanda
terima pembayaran/ daftar penerimaan uang/ rincian biaya perjalanan dinas/ dan sejenisnya.
Bukti perjanjian berupa surat perintah kerja/ surat perjanjian kerja/ MoU/ dan sejenisnya.
Bukti pembelian/ bukti perjanjian disahkan oleh Kepala Sekolah, berupa :
a. paraf untuk nota/ faktur/ bill/ struk pembelian/ tanda bukti pembayaran/ tanda terima
pembayaran/ dan sejenisnya; dan
b. tanda tangan untuk daftar penerimaan uang/ rincian biaya perjalanan dinas/ surat perintah
kerja/ surat perjanjian kerja/ MoU/ dan sejenisnya.
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 602.1/ /427.41.____/ 2020

Pada hari ini ______ Tanggal ___ (Huruf) Bulan ________ (Huruf) Tahun ____ (Huruf),
bertempat di Lumajang, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : __________________________
NIP : __________________________

Jabatan : Kepala SD/ SMP Negeri ____________________

Alamat : __________________________ Kabupaten Lumajang

Yang selanjutnya disebut Pihak I ( satu )

II. N a m a : __________________________
Jabatan : Direktur CV./PT./UD./Toko __________________________

NPWP : __________________________

Alamat : __________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak II ( dua )

Dengan ini menyatakan bahwa :

- Pihak I (satu) dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan untuk
Pengadaan _____________________ yang dilaksanakan oleh Pihak II (dua), sebagai
realisasi Surat Perintah/ Perjanjian/ Pesanan Nomor : 602.1 / ___ / 427.41. / 2020;
tanggal ____ 2020 dengan jumlah / jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana
terlampir.
- Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a) Baik
b) Kurang Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang / Jasa Kepala SD/ SMP Negeri ___________
CV. _________________

NAMA NAMA
Direktur
NIP. ___________________
 Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan

Nomor : 602.1/ ___ / 427.41. ___/ 2020

Tanggal : _________2020

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No Barang yang diperiksa Volume Harga Satuan Jumlah Harga Ket

(Rp.)
(Rp.)

Jumlah Harga (termasuk biaya pajak – pajak)

Ket :

√ = Baik

x = Kurang Baik

Penyedia Barang / Jasa Kepala SD/ SMP Negeri ___________

CV. _________________

NAMA NAMA
Direktur
NIP. ___________________
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 602.1 / ____ / 427.41. ___/ 2020

Pada hari ini ______ Tanggal ___ (Huruf) Bulan ________ (Huruf) Tahun ____ (Huruf),
bertempat di Lumajang, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. N a m a : __________________________
NIP : __________________________

Jabatan : Kepala SD/ SMP Negeri _________________

Alamat : ________________________ Kabupaten Lumajang

Yang selanjutnya disebut Pihak I ( satu )

II. N a m a : __________________________
Jabatan : Direktur CV./PT./UD./Toko __________________________

NPWP : __________________________

Alamat : __________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak II ( dua )

Dengan ini menyatakan bahwa :

- Pihak II ( dua ) telah menyelesaikan pekerjaan Pengadaan

_______________________, sesuai dengan Surat Perintah/ Perjanjian/ Pesanan
Nomor : 602.1 / ___ / 427.41.___/2020, tanggal ____ 2020, Pihak I (satu) telah
menerima keseluruhan pekerjaan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang / Jasa Kepala SD/ SMP Negeri ___________
CV. _________________

NAMA NAMA
Direktur
NIP. ___________________
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Nomor : 602.1/ /427.41.____/ 2020

Pada hari ini ______ Tanggal ___ (Huruf) Bulan ________ (Huruf) Tahun ____ (Huruf), bertempat di
Lumajang, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : __________________________
NIP : __________________________
Jabatan : Kepala SD/ SMP Negeri _________________
Alamat : ________________________ Kabupaten Lumajang
Yang selanjutnya disebut Pihak I ( satu )

II. Nama : __________________________

NIP : __________________________
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada SD/SMP Negeri ___________
Kabupaten Lumajang berdasarkan Keputusan Kepala SD/SMP Negeri
_______ Kabupaten Lumajang, tanggal 2 Januari 2020 Nomor : 800/____/
427.41.___/2020
Alamat :________________________ Kabupaten Lumajang
Yang selanjutnya disebut Pihak II ( dua )

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pihak II telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap pekerjaan Pengadaan __________.

Kelengkapan yang diperiksa meliputi :

No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan
(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen program/penganggaran
2 Surat Pesanan
3 Dokumen serah terima hasil pekerjaan
4 Dokumen pembayaran

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

Sesuai
Tidak sesuai

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Memeriksa, Menyetujui,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pemeriksa hasil Pekerjaan Kepala SD/ SMP Negeri ___________
pada SD/SMP Negeri ________

NAMA NAMA
NIP ____________________________ NIP. _______________________
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA PENERIMAAN PEKERJAAN

Nomor : 602.1/ /427.41/ 2020

Pada hari ini ______ Tanggal ___ (Huruf) Bulan ________ (Huruf) Tahun ____ (Huruf),
bertempat di Lumajang, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. N a m a : __________________________
NIP : __________________________

Jabatan : Kepala SD/ SMP Negeri _________________

Alamat : ________________________ Kabupaten Lumajang

Yang selanjutnya disebut Pihak I ( satu )

II. N a m a : ____________________
NIP : ______________________

Jabatan : Pejabat Pembantu Pengurus Barang pada SD/SMP Negeri _____ Kabupaten
Lumajang berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lumajang,
tanggal 2 Januari 2020 Nomor : 188.45/008.9/ 427.12/2019

Alamat : Kawasan Wonorejo Terpadu (KWT) Kabupaten Lumajang

Yang selanjutnya disebut Pihak II ( dua )

Dengan ini menyatakan bahwa :

- Pihak II (dua) telah menerima hasil pekerjaan pengadaan ___________________

yang diserahkan oleh Kepala Sekolah sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kepala SD/ SMP Negeri ___________ Pejabat Pembantu Pengurus Barang

pada SD/SMP Negeri ___________

NAMA NAMA
NIP. _______________________ NIP. _________________________
 Lampiran Berita Acara Penerimaan Pekerjaan

Nomor : 602.1/ ___ / 427.41. ___/ 2020

Tanggal : _________2020

DAFTAR HASIL PENERIMAAN PEKERJAAN

Harga Satuan Jumlah Harga

No Nama Barang Volume Ket
(Rp.) (Rp.)

Jumlah Harga (termasuk biaya pajak – pajak)

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kepala SD/ SMP Negeri ___________ Pejabat Pembantu Pengurus Barang

pada SD/SMP Negeri ___________

NAMA NAMA
NIP. _______________________ NIP. _________________________