BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 602.1/037 /427.41.10.014/2020

Pada hari Kamis tanggal sembilan belas bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima Belas,
bertempat di SDN Sumberejo 04 Kec. Candipuro Kab. Lumajang, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. SALEH Jabatan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Karena jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan

pemeriksaan terhadap barang Bahan Baku Bangunan di SDN Sumberejo 04 Kec. Candipuro Kab.
Lumajang yang dipesan dari :
Nama CV/Perusahaan : Toko Tanjung
Alamat CV/Perusahaan : Jl. Raya Candipuro
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
A. Baik, kami beri tanda √ yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyediaan barang pada
Pembantu Pengurus Barang SDN Sumberejo 04 Kec. Candipuro Kabupaten Lumajang.
B. Kurang/Tidak baik, kami beri tanda X

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 ( empat ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang
Toko Tanjung Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

WILON MOH SALEH, S.Pd

Pemilik/Penjual NIP. 19660227 199110 1 001
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
NOMOR : 602.1/037 /427.41.10.014/2020

Harga Jumlah
No Nama Barang Spesifikasi Volume Ket
Satuan Harga
1 2 3 4 5 6
1 Cat Tembok 8 113.700 909.600 √
2 Cat kayu 3 75.000 225.000 √
3 Thinner 2 22.500 45.000 √
4 Kuas 2 2 7.750 15.500 √
5 Kuas 4 3 17.325 51.975 √
6 Kertas gosok 3 3150 9.450 √
7 Plamir Tembok √
5 45.150 225.750
8 Plamir Kayu √
2 32.025 160.125
9 Kuas 3 3 12.000 36.000 √
10 Ember 1 7.675 7.675 √
Jumlah 1.590.000

Lumajang, 23 Nopember 2019

Penyedia Barang
Toko Tanjung Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

WILON MOH SALEH, S.Pd

Pemilik/Penjual NIP. 19660227 199110 1 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
Nomor : 602.1/ /427.34/2020

Pada hari Kamis tanggal sembilan belas bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima Belas,
bertempat di Dinas Pendidikan Kab. Lumajang, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Cipto Hidayat, S.P
NIP. : 19630206 199203 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Kawasan Wonorejo Terpadu Kecamatan Kedungjajang Kabupaten Lumajang
Yang selanjutnya disebut Pihak I (Kesatu)

2. Nama : Wilon
Jabatan : Pemilik Toko Tanjung
Alamat : Jl Raya Candipuro
Yang selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 602.1/037 /427.41.10.014/2020

tanggal, 23 September 2020, pihak II (Kedua) telah menyelesaikan pekerjaan Belanja Bahan Baku
Bangunan untuk SDN Sumberejo 04 Kec. Candipuro Kab. Lumajang dan Pihak ke I (Kesatu) telah
menerima seluruh hasil pekerjaan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Penyedia Barang
Toko Tanjung Pejabat Pembuat Komitmen

WILON CIPTO HIDAYAT, S.P

Pemilik/Penjual NIP. 19630206 199203 1 005
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 602.1/ /427.34.04.022/2020

Pada hari Kamis tanggal Sembilan belas bulan Nopember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKEMI, S.Pd.SD.

NIP. : 19650814 198504 2 001
Pejabat : Pembantu Pengurus Barang Daerah

Berdasarkan Keputusan Kepala SDN Sumberejo 04 Kec. Candipuro Kab. Lumajang Tanggal
23 September 2020 Nomor : 900/037/427.41.10.0214/2020, telah menerima Barang Bahan Baku
Bangunan untuk SDN Sumberejo 04 Kec. Candipuro Kab. Lumajang yang diserahkan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK), sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor :
602.1/079.1/427.34.04.022/2020 tanggal 23 September 2020

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 23 September 2020

Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Pembantu Pengurus Barang Daerah

CIPTO HIDAYAT, S.P. SUKEMI, S.Pd.SD.

NIP. 19630206 199203 1 005 NIP. 19650814 198504 2 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 602.1/ /427.34.04.022/2020

Harga Jumlah
No Nama Barang Spesifikasi Volume Ket
Satuan Harga
1 2 3 4 5 6
1 Cat Tembok 8 113.700 909.600 √
2 Cat kayu 3 75.000 225.000 √
3 Thinner 2 22.500 45.000 √
4 Kuas 2 2 7.750 15.500 √
5 Kuas 4 3 17.325 51.975 √
6 Kertas gosok 3 3.150 9.450 √
7 Plamir Tembok √
5 45.150 225.750
8 Plamir Kayu √
2 32.025 160.125
9 Kuas 3 3 12.000 36.000 √
10 Ember 1 7.675 7.675 √
Jumlah 1.590.000

Lumajang, 23 September 2020

Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Pembantu Pengurus Barang Daerah

CIPTO HIDAYAT, S.P. SUKEMI, S.Pd.SD.

NIP. 19630206 199203 1 005 NIP. 19650814 198504 2 001