Bap Bahan Bangunan September

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
Kawasan Wonorejo Terpadu (KWT) Telepon (0334) 881804 Fax : 890272
e-mail : pendidikan@lumajang.go.id website : http://dindik.lumajangkab.go.id
KEDUNGJAJANG, LUMAJANG 67358
JAWA TIMUR
Nomor : 900/ /427.41 /2020 Lumajang, 17 November2020

Hal : Segera
Lampiran : - Kepada
Perihal : Pesanan Bahan Bangunan Yth. PT TANJUNG
Kom di
Candipuro
Sehubungan dengan Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaan Bangunan di SDN Sumberwuluh 04

Kecamatan Candipuro Kabupaten Lumajang, maka kami memesan barang sebagai berikut :
No Jenis Barang Satuan Ukuran Kuantitas Harga Satuan

1 Cat Tembok Gln 20 Rp 113,700
2 Cat Kayu Kg 15 Rp 75,000
3 Thinner Ltr 6 Rp 36,750
4 Kuas 2" Bh 6 Rp 7,500
5 Kuas 4" Bh 6 Rp 17,325
6 Kertas Gosok Lbr 17 Rp 3,150
7 Plamir Tembok Gln 8 Rp 45,150
8 Plamir Kayu Kg 8 Rp 32,025
9 Lem Kayu Kg 10 Rp 14,175
10 Timba Bh 4 Rp 12,000
11 Semen Putih Zak 1 Rp 93,450
12 Kalsium M3 4 Rp 36,750
13 Kapi Bh 2 Rp 8,200
14 Kunci Pintu Bh 8 Rp 89,250
Barang tersebut harap diserahkan pada tanggal 18 November 2020. Demikian untuk menjadikan
maklum.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
CIPTO HIDAYAT, S.P.

NIP. 19630206 199203 1 005
DINAS PENDIDIKAN
JAWA TIMUR
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor : 602.1/ /427.41/2020
Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Bangunan
Pada hari ini, Rabu 18 November 2020 bertempat di Dinas Pendidikan Kabupaten Lumajang yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama : CIPTO HIDAYAT, S.P.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Pendidikan - Sekretariat
Alamat : Kawasan Wonorejo Terpadu
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, memerintahkan :
Nama penyedia : TOKO TANJUNG

Alamat penyedia : Desa Candipuro Kec. Candipuro - Lumajang
selanjutnya disebut sebagai Penyedia.

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan - ketentuan sbb :
1. Rincian barang :
No Jenis Barang Satuan Ukuran Kuantitas Harga Satuan Total Harga Ket
1 Cat Tembok Gln 20 Rp 113,700 Rp 2,274,000
2 Cat Kayu Kg 15 Rp 75,000 Rp 1,125,000
3 Thinner Ltr 6 Rp 36,750 Rp 220,500
4 Kuas 2" Bh 6 Rp 7,500 Rp 45,000
5 Kuas 4" Bh 6 Rp 17,325 Rp 103,950
6 Kertas Gosok Lbr 17 Rp 3,150 Rp 53,550
Plamir
7
Tembok Gln 8 Rp 45,150 Rp 361,200
8 Plamir Kayu Kg 8 Rp 32,025 Rp 256,200
9 Lem Kayu Kg 10 Rp 14,175 Rp 141,750
10 Timba Bh 4 Rp 12,000 Rp 48,000
11 Semen Putih Zak 1 Rp 93,450 Rp 93,450
12 Kalsium M3 4 Rp 36,750 Rp 147,000
13 Kapi Bh 2 Rp 8,200 Rp 16,400
14 Kunci Pintu Bh 8 Rp 89,250 Rp 714,000
Jumlah Rp 5,600,000
2. Tanggal barang diterima : 18 November 2020

3. Waktu penyelesaian : selama 1 (satu) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 18 November 2020
4. Alamat pengiriman barang : SD Negeri Sumberwuluh 04
Lumajang, 18 November2020
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Dinas Pendidikan - Sekretariat
Pejabat Pembuat Komitmen Toko TANJUNG
CIPTO HIDAYAT, S.P. WILON

NIP. 19630206 199203 1 005 Direktur
DINAS PENDIDIKAN
JAWA TIMUR
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 602.1/ /427.41/ 2020
Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di Lumajang, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : CIPTO HIDAYAT, S.P.

NIP : 19630206 199203 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Pendidikan - Sekretariat Kabupaten
Lumajang
Alamat : Kawasan Wonorejo Terpadu (KWT) Kabupaten Lumajang
Yang selanjutnya disebut Pihak I ( satu )
II. N a m a : WILON
Jabatan : Direktur CV./PT.TANJUNG
NPWP : __________________________
Alamat : Desa Candipuro Kec. Candipuro Kab. Lumajang
Yang selanjutnya disebut Pihak II ( dua )
Dengan ini menyatakan bahwa :

- Pihak I (satu) dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan untuk
Pengadaan bahan bangunan yang dilaksanakan oleh Pihak II (dua), sebagai realisasi Surat
Perintah Pengiriman Nomor : 602.1 / ___ / 427.41/ 2020; tanggal 18 November2020
dengan jumlah / jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.
- Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a) Baik
b) Kurang Baik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang / Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
Toko Maju Jaya
WILON CIPTO HIDAYAT, S.P.

Direktur NIP. 19630206 199203 1 005
Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Nomor : 602.1/ ___ / 427.41/ 2020
Tanggal : 18 November2020
DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
1 Cat Tembok Gln 20 Rp 113,700 Rp 2,274,000 √

2 Cat Kayu Kg 15 Rp 75,000 Rp 1,125,000 √
3 Thinner Ltr 6 Rp 36,750 Rp 220,500 √
4 Kuas 2" Bh 6 Rp 7,500 Rp 45,000 √
5 Kuas 4" Bh 6 Rp 17,325 Rp 103,950 √
6 Kertas Gosok Lbr 17 Rp 3,150 Rp 53,550 √
Plamir
7
Tembok Gln 8 Rp 45,150 Rp 361,200 √
8 Plamir Kayu Kg 8 Rp 32,025 Rp 256,200 √
9 Lem Kayu Kg 10 Rp 14,175 Rp 141,750 √
10 Timba Bh 4 Rp 12,000 Rp 48,000 √
11 Semen Putih Zak 1 Rp 93,450 Rp 93,450 √
12 Kalsium M3 4 Rp 36,750 Rp 147,000 √
13 Kapi Bh 2 Rp 8,200 Rp 16,400 √
14 Kunci Pintu Bh 8 Rp 89,250 Rp 714,000 √
Jumlah Rp 5,600,000
Ket :
√ = Baik
x = Kurang Baik

Toko Tanjung

Direktur NIP. 19630206 199203 1 005
DINAS PENDIDIKAN
JAWA TIMUR
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 602.1 / ____ / 427.41/ 2020
Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan NovemberTahun Dua Ribu Dua Puluh
I. Nama : CIPTO HIDAYAT, S.P.

NIP : 19630206 199203 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Pendidikan - Sekretariat Kabupaten
Lumajang.
II. N a m a : WILON
Jabatan : Direktur CV./PT. TANJUNG
NPWP : __________________________
Alamat : Desa Candipuro Kec. Candipuro Kab. Lumajang

- Pihak II ( dua ) telah menyelesaikan pekerjaan Pengadaan bahan bngunn, sesuai dengan
Surat Perintah Pengiriman Nomor : 602.1 / ___ / 427.41/2020, tanggal 18 November 2020,
Pihak I (satu) telah menerima keseluruhan pekerjaan tersebut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
mestinya.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Toko TANJUNG

Direktur NIP. 19630206 199203 1 005
DINAS PENDIDIKAN
KPP KECAMATAN CANDIPURO
SEKOLAH DASAR NEGERI SUMBERWULUH 04
NPSN : 20520916
Email : sdnsumberwuluh04@gmail.com
Alamat : Jln.Kebondeli Utara Sumberwuluh, Candipuro Kode Pos 67373
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

Nomor : 900/031/427.41.10.018 / 2020
Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh
I. Nama : NUR ARIFIN, S.Pd

NIP : 19610818 198201 1 013
Jabatan : Kepala SD Negeri Sumberwuluh 04
II. N a m a : CIPTO HIDAYAT, S.P.

NIP : 19630206 199203 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Pendidikan – Sekretariat.

- Pihak II (dua) telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan serta menerima hasil pekerjaan dari
paket pekerjaan Pengadaan bahan bangunan sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman
Nomor : 602.1 / ___ / 427.41/2020, tanggal 18 November 2020, dengan penuh tanggung
jawab dan selanjutnya akan menyerahkan hasil pekerjaan tersebut kepada Pihak I (satu).
mestinya.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
PIHAK KEDUA PIHAK SESATU

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Sekolah
CIPTO HIDAYAT, S.P. NUR ARIFIN, S.Pd

NIP. 19630206 199203 1 005 NIP. 19610818 198201 1 013
DINAS PENDIDIKAN
NPSN : 20520916
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Nomor : 900/032/427.41.10.018 / 2020
Pada hari ini RabuTanggal Delapan Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh,

NIP : 19610818 198201 1 013
II. N a m a : RIRIN KUSTILAWATI, S.Pd SD

NIP : 19780313 201001 2 013
Jabatan : Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada SD Negeri Sumberwuluh 04 Kabupaten
Lumajang berdasarkan Keputusan Kepala SD Negeri Sumberwuluh 04, tanggal
18 November 2020 Nomor : 800/045/ 427.41.10.20 /2020

- Pihak II telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap pekerjaan Pengadaan bahan
bangunan sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman Nomor : 602.1 / ___ / 427.41/2020,
tanggal 18 November 2020.
Kelengkapan yang diperiksa meliputi :
No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan
(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen program/penganggaran Sesuai
2 Surat Pesanan Sesuai
3 Dokumen serah terima hasil pekerjaan Sesuai
4 Dokumen pembayaran Sesuai
- Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a) Sesuai
b) Tidak sesuai
mestinya.
Yang Memeriksa, Menyetujui,
Pemeriksa hasil Pekerjaan Kepala Sekolah
RIRIN KUSTILAWATI, S.Pd SD NUR ARIFIN, S.Pd

NIP. 19780313 201001 2 013 NIP. 19610818 198201 1 013
DINAS PENDIDIKAN
NPSN : 20520916
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/033/427.41.10.018 / 2020
Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan NovemberTahun Dua Ribu Dua Puluh,

NIP : 19610818 198201 1 013
II. N a m a : RIRIN KUSTILAWATI, S.Pd SD

NIP : 19780313 201001 2 013
Jabatan : Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada SD Negeri Sumberwuluh 04 Kabupaten
Lumajang berdasarkan Keputusan Kepala SD Negeri Sumberwuluh 04, tanggal
18 November 2020 Nomor : 800/045/ 427.41.10.20 /2020
Alamat : Jln.Kebondeli Utara Sumberwuluh, Ds Sumberwuluh Kec. Candipuro Kab.
Lumajang

- Pihak II (dua) telah menerima hasil pekerjaan Pemeliharaan komputer sesuai dengan Surat
Perintah Pengiriman Nomor : 602.1 / ___ / 427.41/2020, tanggal 18 November 2020, yang
diserahkan oleh Pengguna Anggaran / KPA sebagaimana daftar terlampir.
mestinya.

Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang
NUR ARIFIN, S.Pd RIRIN KUSTILAWATI, S.Pd SD

NIP. 19610818 198201 1 013 NIP. 19780313 201001 2 013
Lampiran Berita Acara Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 602.1/ 045 / 427.41.10.014/ 2020
Tanggal : 18 November 2020
DAFTAR PENERIMAAN BARANG
1 Cat Tembok Gln 20 Rp 113,700 Rp 2,274,000 √
2 Cat Kayu Kg 15 Rp 75,000 Rp 1,125,000 √
3 Thinner Ltr 6 Rp 36,750 Rp 220,500 √
4 Kuas 2" Bh 6 Rp 7,500 Rp 45,000 √
5 Kuas 4" Bh 6 Rp 17,325 Rp 103,950 √
6 Kertas Gosok Lbr 17 Rp 3,150 Rp 53,550 √
Plamir
7
Tembok Gln 8 Rp 45,150 Rp 361,200 √
8 Plamir Kayu Kg 8 Rp 32,025 Rp 256,200 √
9 Lem Kayu Kg 10 Rp 14,175 Rp 141,750 √
10 Timba Bh 4 Rp 12,000 Rp 48,000 √
11 Semen Putih Zak 1 Rp 93,450 Rp 93,450 √
12 Kalsium M3 4 Rp 36,750 Rp 147,000 √
13 Kapi Bh 2 Rp 8,200 Rp 16,400 √
14 Kunci Pintu Bh 8 Rp 89,250 Rp 714,000 √
Jumlah Rp 5,600,000
Ket :
√ = Baik
x = Kurang Baik

Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang
NUR ARIFIN, S.Pd RIRIN KUSTILAWATI, S.Pd SD

NIP. 19610818 198201 1 013 NIP. 19780313 201001 2 013

Bap Bahan Bangunan September

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bap Bahan Bangunan September

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

Nomor : 900/ /427.41 /2020 Lumajang, 17 November2020

Sehubungan dengan Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaan Bangunan di SDN Sumberwuluh 04

No Jenis Barang Satuan Ukuran Kuantitas Harga Satuan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CIPTO HIDAYAT, S.P.

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Bangunan

Nama : CIPTO HIDAYAT, S.P.

Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, memerintahkan :

Nama penyedia : TOKO TANJUNG

selanjutnya disebut sebagai Penyedia.

2. Tanggal barang diterima : 18 November 2020

CIPTO HIDAYAT, S.P. WILON

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

I. Nama : CIPTO HIDAYAT, S.P.

Yang selanjutnya disebut Pihak I ( satu )

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

WILON CIPTO HIDAYAT, S.P.

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

1 Cat Tembok Gln 20 Rp 113,700 Rp 2,274,000 √

Penyedia Barang / Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

WILON CIPTO HIDAYAT, S.P.

I. Nama : CIPTO HIDAYAT, S.P.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

WILON CIPTO HIDAYAT, S.P.

Alamat : Jln.Kebondeli Utara Sumberwuluh, Candipuro Kode Pos 67373

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

I. Nama : NUR ARIFIN, S.Pd

II. N a m a : CIPTO HIDAYAT, S.P.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK SESATU

CIPTO HIDAYAT, S.P. NUR ARIFIN, S.Pd

Alamat : Jln.Kebondeli Utara Sumberwuluh, Candipuro Kode Pos 67373

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

I. Nama : NUR ARIFIN, S.Pd

II. N a m a : RIRIN KUSTILAWATI, S.Pd SD

Dengan ini menyatakan bahwa :

3 Dokumen serah terima hasil pekerjaan Sesuai

4 Dokumen pembayaran Sesuai

- Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

RIRIN KUSTILAWATI, S.Pd SD NUR ARIFIN, S.Pd

Alamat : Jln.Kebondeli Utara Sumberwuluh, Candipuro Kode Pos 67373

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

I. Nama : NUR ARIFIN, S.Pd

Yang selanjutnya disebut Pihak I ( satu )

II. N a m a : RIRIN KUSTILAWATI, S.Pd SD

Dengan ini menyatakan bahwa :

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

NUR ARIFIN, S.Pd RIRIN KUSTILAWATI, S.Pd SD

DAFTAR PENERIMAAN BARANG

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

NUR ARIFIN, S.Pd RIRIN KUSTILAWATI, S.Pd SD

Anda mungkin juga menyukai