PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

KECAMATAN BATUWARNO
Jalan Raya Batuwarno No. 88 Telp. (0273) 461021
BATUWARNO 57674

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : TARNO, S.E, M.M
NIP : 19591227 198503 1 010
Jabatan : Ketua

2. Nama : SIGIT PRIYATMO

NIP : 19770823 201001 1 004
Jabatan : Anggota

3. Nama : RIFQI NASIHUL AMRI, A.Md

NIP : 19870813 201101 1 010
Jabatan : Anggota

Pada hari ini, Selasa, tiga belas september dua ribu sebelas, secara bersama-
sama telah mengadakan pemeriksaan barang berupa seperti tersebut di bawah ini.
Untuk proyek kegiatan belanja modal rabat jalan Lingk. Sudan, Kel. Selopuro.
Pengadaan tersebut sesuai dengan surat pesanan tanggal dua belas september dua ribu
sebelas.

Keterangan Harga Satuan Jumlah Harga

No Jml. Barang
tentang Barang (Rp.) (Rp.)
1 Pasir beton 5 m3 180.000 900.000
2 Batu pecah 2/3 cm 7 m3 225.000 1.575.000
3 Batu pecah 10/15 cm 12 m3 80.000 960.000
4 Kayu tahun 0,6 m3 1.800.000 1.080.000
5 Semen PC 3663 kg 1.000 3.663.000
6 Paku 8 kg 12.000 96.000
7 Ember 10 bh 5.000 50.000
8 Benang 1 gl 1.500 1.500
9 Bambu 7 bt 10.000 70.000

Batuwarno, 13 September 2011

Bendaharawan Materiil Yang Melaksanakan Pemeriksaan CAMAT BATUWARNO

Bendahara Barang Ketua

SUTARYO TARNO, S.E, M.M Drs. JOKO PRIHARTANTO, M.Si

NIP 19640430 198702 1 002 NIP 19591227 198503 1 010 NIP 19700820 199011 1 002

Anggota

SIGIT PRIYATMO
NIP 19770823 201001 1 004

Anggota

RIFQI NASIHUL AMRI, A.Md

NIP 19870813 201101 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

SURAT PESANAN
NOMOR :

Firma / Toko / Percetakan / Sdr : ………………………………………………….

Harap Mencetakkan / mengirimkan barang tersebut di bawah ini untuk proyek kegiatan
belanja modal rabat jalan Lingk. Sudan, Kel. Selopuro.

Keterangan Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Rek. Jml. Barang
tentang Barang (Rp.) (Rp.)
Pasir beton 5 m3 180.000 900.000
Batu pecah 2/3 cm 7 m3 225.000 1.575.000
Batu pecah 10/15 cm 12 m3 80.000 960.000
Kayu tahun 0,6 m3 1.800.000 1.080.000
Semen PC 3663 kg 1.000 3.663.000
Paku 8 kg 12.000 96.000
Ember 10 bh 5.000 50.000
Benang 1 gl 1.500 1.500
Bambu 7 bt 10.000 70.000

Barang-barang tersebut diatas Wonogiri, 13 September 2011

diterima pada tanggal :
13 September 2011 Tanda tangan yang menerima CAMAT BATUWARNO
pesanan
Setuju tentang banyaknya dan
kwalitasnya

Tanda tangan penerima ………………………… Drs. JOKO PRIHARTANTO, M.Si

NIP 19700820 199011 1 002

SUTARYO
NIP 19640430 198702 1 002
 SURAT TAGIHAN

Wonogiri, 13 September 2011

Kepada : Bp. Camat Batuwarno
Kabupaten Wonogiri
Di_
Batuwarno.

Dengan hormat,
Memenuhi pesanan Bapak tanggal : 12 September 211 Nomor : …. Kami memberitahukan
bahwa barang tersebut telah kami kirimkan, namun kami sangat mengharapkan agar
seterimanya barang tersebut untuk dapat segera dilakukan pembayaran,
yaitu sebesar : Rp………………..
Terbilang : …………………………………………………………………………………
Demikian harap maklum. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

…………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN
SETDA KABUPATEN WONOGIRI

BARITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR :

Pada hari ini, Selasa tanggal tiga belas bulan september tahun dua ribu sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
NAMA : ……………………………………..
JABATAN : Penyimpan barang di ………………

Berdasarkan Surat Keputusan ………………………….. tanggal …………………… Nomor

………………… tahun ………, telah menerima barang berupa ………………………
(rincian terlampir) yang diserahkan oleh rekanan …………………………. Direktur CV / PT /
UD ………………… dengan alamat ………………………………………… sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan Barang tanggal …………………………. Nomor ………………….
sebagaimana terlampir.

Yang menyerahkan Wonogiri, ……………………..

Yang menerima
CV / PT / UD ………………………… Penyimpan Barang

……………………………..
………………………..
NIP ……………………………