TIM PENGELOLA KEGIATAN

(TPK)
DESA SEMUNAI
KECAMATAN PINGGIR KABUPATEN BENGKALIS

Semunai,...............2017
Nomor : 001/PNW/TPK/SM/ADD-DDS-PBP/2017 Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth : TB. TUNAS BARU BANGU
Perihal : Penawaran Pengadaan Barang/Jasa Di_Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ASNAWI. TB
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Semunai, Kec. Pinggir Kab. Bengkalis
Alamat : Desa Semunai
Dalam rangka mendukung pelaksanaan :
Kegiatan : Pembangunan Gapura Dusun II
Lokasi : Dusun II Desa Semunai
Dengan ini kami menawarkan pengadaan barang/jasa sebagai berikut:

Nama Barang/Jasa/Ruang Volume /

No. Spesifikasi Keterangan
Lingkup Pekerjaan Satuan

1 Semen ( 50 Kg ) 53.11 Zak Semen Padang Portland Type 1

2 Batu Pecah 2/3 ( Split ) 4.57 M3 Setara Bangkinang
3 Pasir Beton 3.25 M3 Pasir Kasar
4 Pasir Urug 0.48 M3 Pasir Kasar
5 Pasir Pasang 2.58 M3 Pasir halus
6 Batu Bata Merah 2783.50 Bh Bata Lokal
7 Kayu Kelas II 0.29 M3 Kayu Kelas II
8 Kayu Begistng / Mal 0.57 M3 Kayu Kelas III
9 Minyak Bekisting 2.85 Ltr Oli Bekas/Residu
10 Dolken Kayu 28.53 Btg Panjang 4m
11 Plywood 9 mm 4.99 Lbr Tebal 9 mm
12 Paku 1" - 5" 5.71 Kg Paku Biasa
13 Besi Ø 8 38.06 Btg Besi Net
14 Besi Ø 10 14.50 Btg Besi Net
15 Besi Ø 12 2.67 Btg Besi Net
16 Kawat Ikat 5.19 Kg SNI
17 Cat Tembok 34.84 Kg Setara Dulux
18 Cat Dasar 13.40 Kg Standar
19 Plamir 13.40 Kg Standar

Selanjutnya kami mohon agar dapat menyampaikan penawaran atas pengadaan barang/jasa tersebut
diatas dengan mencantumkan nama barang/jasa, volume/satuan, spesifikasi dan harga
Demikian untuk dimaklumi terima kasih.
Ketua TPK

ASNAWI. TB
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
(TPK)
DESA SEMUNAI
KECAMATAN PINGGIR KABUPATEN BENGKALIS

TUNAS BARU BANGUNAN

 CV. YASMIN PERDANA
Prapat Tunggal,....Desember 2016
Nomor : 019/ys/X/2016 Kepada
Lampiran : ................. Yth : Ketua TPK Desa Prapat Tunggal
Perihal : Penawaran Barang/Jasa Di_Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : JEFRI
Jabatan : Direktur CV. YASMIN PERDANA
Alamat : Jl. Dusun Tua Prapat Tunggal, RT/RW 004/002 Desa Prapat Tunggal
Berdasarkan Surat Ketua TPK Desa Prapat Tunggal, Kecamatan Bengkalis, Kabupaten Bengkalis Nomor
002/pnwrn/Dana Desa/PT/X/2016 Tanggal ... Bulan.......Tahun 2016 Perihal penawaran Pengadaan
Barang/Jasa, maka dengan ini kami menawarkan barang/jasa sebagai berikut:

Harga
Nama Barang/Jasa/Ruang Volume / Jumlah
No. Satuan Keterangan
Lingkup Pekerjaan Satuan Harga (Rp)
(Rp)
1 Semen ( 50 Kg ) 53.11 Zak 74,000.00 3,930,406.40
2 Batu Pecah 2/3 ( Koral beton ) 4.57 M3 535,000.00 2,443,063.23
3 Pasir Beton 3.25 M3 456,000.00 1,483,029.26
4 Pasir Pasang 0.48 M3 456,000.00 218,880.00
5 Pasir Urug 2.58 M3 375,000.00 966,900.00
6 Kayu Cerocok 2783.50 Btg 8,500.00 23,659,750.00
7 Kayu Begisting / Mal 0.29 M3 2,600,000.00 741,866.67
8 Paku 1" - 5" 0.57 Kg 22,000.00 12,554.67
9 Tulangan Polos 2.85 Kg 13,000.00 37,093.33
10 Kawat Ikat 28.53 Kg 20,000.00 570,666.67
11 Batu Bata Merah 4.99 Bh 910.00 4,543.93
12 Minyak Bekisting 5.71 Ltr 5,000.00 28,533.33
13 Plywood 9 mm 38.06 Lbr 120,000.00 4,567,500.00
14 Kayu Kelas II 14.50 M3 3,100,000.00 44,950,000.00
15 Dolken Kayu 2.67 Btg 8,000.00 21,333.33
16 Wiremesh M-6 5.19 M2 43,000.00 223,077.34
17 Plastik Alas 34.84 M2 8,000.00 278,720.00
18 Pipa PVC Ø1" 13.40 M' 7,000.00 93,800.00
19 Concrete Mixer 13.40 Jam 35,000.00 469,000.00
20 Water Pump Err:509 Jam 30,000.00 Err:509
21 Gerobak Sorong 1 roda Err:509 Bh 355,000.00 Err:509
22 Gerobak Sorong 2 roda Err:509 Bh 2,500,000.00 Err:509
23 Gunting Besi Err:509 Bh 250,000.00 Err:509
24 Selang Air Err:509 M' 7,000.00 Err:509
25 Sekop Err:509 Bh 70,000.00 Err:509
26 Cangkul Err:509 Bh 40,000.00 Err:509
27 Ember Err:509 Bh 10,000.00 Err:509
28 Palu Err:509 Bh 45,000.00 Err:509
29 Mobilisasi peralatan Err:509 Ls 250,000.00 Err:509
30 Demobilisasi Peralatan Err:509 Ls 250,000.00 Err:509
Total Err:509
Terbilang : #NAME?

Demikian untuk dimaklumi terima kasih.

Penyedia Barang/Jasa
JEFRI
A

TPK Desa Prapat Tunggal

Kabupaten Bengkalis Nomor

rihal penawaran Pengadaan

Keterangan

dia Barang/Jasa
 BERITA ACARA NEGOSIASI/KLARIFIKASI
Pekerjaan : Pembangunan Gapura Dusun II
Nomor : 011/BA.N/Dana Desa/PT/X/2016
Lampiran : .................

Pada hari ini.......tanggal...........tahun...........dimulai pada pukul...........dengan mengambil tempat di Kantor

Desa Prapat Tunggal, yang bertanda tangan dibawah ini ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Prapat
Tunggal, Kecamatan Bengkalis, Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2016, yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Desa Prapat Tunggal Nomor ...../KPTS/2016 Tanggal....... Bulan......... tahun....... telah
melaksanakan negosiasi/klarifikasi terhadap penawaran untuk pekerjaan tersebut diatas yang diajukan oleh CV.
YASMIN PERDANA yang dihadiri oleh anggota Tim Pengelola Kegiatan (TPK) dan wakil dari penyedia
barang/jasa.

Adapun hasil Negosiasi/Klarifikasi adalah sebagai berikut:

Harga
Nama Barang/Jasa/Ruang Harga
No. Spesifikasi Penawaran Keterangan
Lingkup Pekerjaan Negosiasi (Rp)
(Rp)

Memenuhi
1 Pengadaan Barang/Material 84,231,718.16 84,231,718.16 Diterima
Persyaratan

Memenuhi
2 Pengadaan/Sewa Alat Err:509 Err:509 Diterima
Persyaratan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)

Nama : ASNAWI. TB

Tanda tangan : .........................

Penyedia Barang/Jasa
Nama : JEFRI

Tanda tangan : .........................

 gambil tempat di Kantor
giatan (TPK) Desa Prapat
diangkat berdasarkan Surat
Bulan......... tahun....... telah
tas yang diajukan oleh CV.
) dan wakil dari penyedia

Keterangan

Diterima

Diterima
 PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor: 015/SPK/TPK-PT/Dana Desa/X/2016

Pada hari ini, ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ... yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ASNAWI. TB
2. Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Prapat Tunggal, Kecamatan Bengkalis,
Kabupaten Bengkalis.
3. Alamat : Desa Semunai
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
1. Nama : JEFRI
2. Jabatan : Atas nama Penyedia
3. Alamat : Jl. Dusun Tua Prapat Tunggal, RT/RW 004/002 Desa Prapat Tunggal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Hasil Berita Acara Negosiasi/Klarifikasi nomor 011/BA.N/Dana Desa/PT/X/2016 Tanggal (....)
Bulan (.....)Tahun (........) atas pekerjaan Pembangunan Parit Bata, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
menyatakan setuju/sepakat dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Lingkup Pekerjaan : Pembangunan Gapura Dusun II
2. Nilai Pekerjaan : Err:509
3. Hak dan Kewajiban Para Pihak,
a.
PIHAK KESATU mempunyai hak untuk meneliti, menerima, menolak atau memerintahkan PIHAK
KEDUA untuk menyempurnakan atau mengganti barang/jasa yang diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila
tidak sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil negosiasi/klarifikasi antara PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA;
b. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban untuk membantu penyelesaian pembayaran atas pekerjaan yang
telah diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan kewajibannya atas
pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK;

c. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, waktu, jumlah
atau volume pekerjaan pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK serta
membayar pajak-pajak atau dalam bentuk lain sesuai ketentuan peraturan yang berlaku;
d. PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila PIHAK KEDUA telah
melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil negosiasi/klarifikasi
antara KEDUA BELAH PIHAK;
4. Jangka waktu pelaksanaan selama 14 (empat belas) hari kalender mulai tanggal (....) bulan .....tahun ......
sampai dengan tanggal .... Bulan.......tahun.....;
5. Ketentuan keadaan kahar: ................................
6. Sanksi : ...................................

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KETUA TPK PENYEDIA BARANG/JASA

ASNAWI. TB JEFRI

MENGETAHUI/MENYETUJUI
KEPALA DESA

ZAHARI
Pengatur Muda TK I
NIP. 19801202 201001 1011
Kecamatan Bengkalis,

X/2016 Tanggal (....)

dan PIHAK KEDUA

merintahkan PIHAK
HAK KEDUA apabila
ikasi antara PIHAK

n atas pekerjaan yang

an kewajibannya atas

ifikasi, waktu, jumlah

BELAH PIHAK serta
;
HAK KEDUA telah
l negosiasi/klarifikasi

.) bulan .....tahun ......

BARANG/JASA
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor: 021/BA.ST/Dana Desa/X/2016

Pada hari ini ......................tanggal ...............bulan ..................tahun 2016, yang bertanda tangan dibawah ini
:

1. Nama : ASNAWI. TB
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Semunai, Kec. Pinggir Kab. Beng
Alamat : Desa Semunai
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ZAHARI
NIP : 19801202 201001 1011
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda TK I
Jabatan : Kepala Desa Prapat Tunggal
Alamat : Jl. Dusun Tua Meskom
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUAtelah menerima
penyerahan barang berupa .............. (Jenis Barang) "....................... (Nama Kegiatan) tahun anggaran 2016, dalam
keadaan baik, dengan perincian sebagai berikut :

Asal Harga Satuan

NO Nama Barang Merk / Type Banyaknya
Pengadaan (Rp)
1 2 3 4 5 6

Peralatan tersebut digunakan untuk kepentingan /keperluan demi kelancaran tugas di " ..............." dan harus
dicatat dalam inventaris sebagai pemilik pemerintah Desa .........Kecamatan .......... Kabupaten Bengkalis.

Setelah ditandatangani Berita Acara Serah Terima ini, maka berpindahlah hak dan tanggung jawab terhadap
pemakaian / pemeliharaan peralatan tersebut sebagai PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, dan ditandatangani di Desa Prpat Tunggal Kecamatan
Bengkalis Kabupaten Bengkalis Pada hari ini dan tanggal sabagaimana tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

ASNAWI. TB ZAHARI
 bertanda tangan dibawah ini

munai, Kec. Pinggir Kab. Bengkalis

AK KEDUAtelah menerima
tahun anggaran 2016, dalam

Jumlah Harga
(Rp)
7

gas di " ..............." dan harus

upaten Bengkalis.

dan tanggung jawab terhadap

sa Prpat Tunggal Kecamatan

PIHAK KEDUA
YANG MENERIMA

ZAHARI