PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS
Jln.Raya Pakis Kembar Kec. Pakis kab. Malang Telp (0341) 791549
E-mail: uptpuskesmaspakis@gmail.com
PAKIS-65154

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAKIS

NOMOR : 440/ 40 /KEP/35.07.103.134/2022

TENTANG

PELIMPAHAN WEWENANG DAN PENGOBATAN DASAR

menimbang a. bahwa untuk mewujudkan pelayanan yang tepat tujuan,tepat sasaran dan
tepat waktu maka perlu ditetapkan surat keputusan pendelegasian
wewenang dan pengobatan dasar di Puskemas Pembantu dan Ponkesdes
sebagai jaringan UPT Puskesmas Pakis sehingga mampu melaksanakan
tugas dan tanggung jawab secara berkesinambungan;
b. bahwa berdasarkan poin a maka dibuatlah Sura Keputusan tentang
Pelimpahan Wewenang dan pengobatan Dasar;
mengingat a. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( Lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112 );
b. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 46 Tahun 2016 tentang
Akreditasi Puskesmas,klinik pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter,dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
e. Permenkes No 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
f. Surat Keputusan Kepala Puskesmas NOMOR : 440/
KEP/35.07.103.134/2022 tentang Penanggungjawab Jejaring dan Jaringan

MEMUTUSKAN

menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAKIS TENTANG PELIMPAHAN

WEWENANG DAN PENGOBATAN DASAR
kesatu menetapkan bahwa Ponkesdes dan Pustu bisa melakukan pengobatan dasar
sesuai dengan SK dan SOP yang berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Pakis
kedua Untuk tehnis jenis wewenang pengobatan dasar yang diberikan di tingkat
Puskesmas pembantu dan Ponkesdes diatur dalam
1. Surat Keputusan Nomor 440/031/KEP/35.07.103.134/2018
tentang Layanan Klinis.
2. Surat Keputusan Nomor 440/039/KEP/35.07.103.134/2018
tentang Petugas yang berhak memberikan resep.
3. Surat Keputusan Nomor 440/040/KEP/35.07.103.134/2018
tentang Petugas yang Berhak Menyediakan Obat Resep.
4. Surat Keputusan Nomor 440/043/KEP/35.07.103.134/2018
tentang Pelayanan Obat 24 jam.
5. Surat Keputusan Nomor 440/057/KEP/35.07.103.134/2018
tentang Pendelegasian Wewenang Pimpinan Dan Atau
Penanggung Jawab Program /Upaya Puskesmas Kepada
 Pelaksana Kegiatan Apabila Meninggalkan Tugas.

ketiga nama jaringan dan nama petugas yang menerima pelimpahan wewenang
tercantum dalam Lampiran surat keputusan ini
keempat Surat keputusan ini dibuat berlaku surut mulai januari 2022 dan dilaksanakan
sampai ada surat keputusan perubahan

Ditetapkan di : Pakis
Pada tanggal : 30 Januari 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS PAKIS

WIYANTO WIJOYO
 Lampiran 1
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAKIS

NOMOR : 440/ 40 /KEP/35.07.103.134/2022

TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG DAN PENGOBATAN DASAR

DAFTAR NAMA PENERIMA WEWENANG PENGOBATAN DASAR

PONKESDES/
NO DESA JABATAN
PUSTU
1 Sekarpuro PONKESDES Bidan Desa : Ena Mualifah
Perawat desa : Ricky Aditya
2 Ampeldento PONKESDES Bidan Desa : Anik Rohanjarwati
Perawat desa : Ika Susanti
3 Asrikaton PONKESDES Bidan Desa : Linda Destiana
Perawat desa : Rina Kurniawati
4 Saptorenggo PONKESDES Perawat desa : Sulaiman
PUSTU Bidan : Anita Rezeki
5 Mangliawan PONKESDES Bidan Desa : Tri Hidayati
Perawat desa : Tarmiyah
6 Bunut Wetan PONKESDES Bidan Desa : Karinna Nurul C
Perawat desa : Putri Agustin
7 Pakisjajar PONKESDES Bidan Desa : Siti Rugayah
Perawat desa : Elida Afta
8 Pakiskembar PONKESDES Bidan Desa : Yulia Estutik
Perawat desa : Etti Dwi
9 Sumberpasir PONKESDES Bidan Desa : Mimin Kurniawati
Perawat desa : M. Bangkit R
10 Sukoanyar PONKESDES Bidan Desa : Khalimatus Sadiya
Perawat desa : Fitri Yunita
11 Pucangsongo PONKESDES Bidan Desa : Sukmawardani R
Perawat desa : Aulia Rachman
12 Banjarejo PONKESDES Perawat desa : Eka Wulandari

PUSTU Bidan : Nazma Haqiqi

13 Kedungrejo PONKESDES Bidan Desa : Fitri Handayani
Perawat desa : Eky Devianna
14 Sumberkradenan PONKESDES Bidan Desa : Dalmaini Malvina
Perawat desa : Rizky Ayu
15 Tirtomoyo PONKESDES Bidan Desa : Malichatun Choiroh
Perawat desa : I Made Oka

KEPALA UPT PUSKESMAS PAKIS

WIYANTO WIJOYO