Surat Keterangan Domisili

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………..
Alamat :
No. NIK : ………………….
Memberikan keterangan domisili kepada :
Nama : ……
Alamat :
No. NIK :
Dengan ini Saya ……… Selaku pemilik rumah memberikan kuasa kepada saudari ……..
untuk menggunakan alamat ………….. sebagai alamat domisili di Surabaya.
Demikian Surat keterangan ini mohon dipergunakan dengan seperlunya.

Surabaya, 12 Mei 2018

Pemilik Rumah

(…………………………………) ( ……………………..)

Mengetahui

Ketua RT … Ketua RW …
Kelurahan …….. Kelurahan ……..

(…………………………………) ( ………………………………)