Surat Keterangan Domisili

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………..
Alamat : Jl. Mojo kidul 147
No. NIK : ………………….
Memberikan keterangan domisili kepada :
Nama : Nurul Farizah
Alamat : Dsn Tengah 1, Ds Branta Pesisir, Kec Tlanakan. Kab Pamekasan
No. NIK :
Dengan ini Saya ……… Selaku pemilik rumah memberikan kuasa kepada saudari Nurul
Farizah untuk menggunakan alamat Mojo kidul 147 sebagai alamat domisili di Surabaya.
Demikian Surat keterangan ini mohon dipergunakan dengan seperlunya.

Surabaya, 12 Mei 2018

Pemilik Rumah

(…………………………………) ( Nurul Farizah)

Mengetahui

Ketua RT … Ketua RW …
Kelurahan …….. Kelurahan ……..

(…………………………………) ( ………………………………)