Nama : ………………….. Alamat : No. NIK : …………………. Memberikan keterangan domisili kepada : Nama : …… Alamat : No. NIK : Dengan ini Saya ……… Selaku pemilik rumah memberikan kuasa kepada saudari …….. untuk menggunakan alamat ………….. sebagai alamat domisili di Surabaya. Demikian Surat keterangan ini mohon dipergunakan dengan seperlunya.
Surabaya, 12 Mei 2018
Pemilik Rumah
(…………………………………) ( ……………………..)
Mengetahui
Ketua RT … Ketua RW … Kelurahan …….. Kelurahan ……..