RS Baiturrahim Jambi

PT. RUMAH SAKIT BAITURRAHIM Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30

LebakBandung - Jambi 36135
RUMAH Telp. (0741) 35165 (H), ext. 321 (Office)

SAKITBAITURRAHIM Fax. (0741) 5911099

Website : rs-baiturrahim.com

JAMBI
SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
Nomor : SPK- 42/RSBR/KOMKEP/VIII/2019

I. Dasar : 1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit

Baiturrahim Jambi Nomor: 06/RSBR/KOMKEP/VIII/ 2019
Tanggal 30 Agustus 2019 Perihal Permohonan Surat
Penugasan Klinis.
2. Tenaga Keperawatan yang akan melaksanakan asuhan
langsung kepada klien harus berdasarkan Surat Penugasan
Klinis (SPK)

II. Menugaskan :
Memberikan Penugasan Klinis kepada Tenaga Keperawatan :
Nama : Ns. Syafri Trizal, S.Kep
NPP : 17312
Pendidikan /Tahun : Profei Ners
Jenjang Karir : 7 Tahun

1. Untuk Melaksanakan Praktek Klinis Keperawatan dalam area klinis

UnitRawatInapKeperawatan General sesuai dengan Rincian Kewenangan
Klinis (RKK)/ delineation of clinical privilege sebagaimana terlampir dalam
lampiran;
2. Kewenangan Klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat dicabut,
ditambah, direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses Kredensial
oleh Sub. Komite Kredensial Komite Keperawatan;
3. Surat Penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan.
Demikianlah Surat Penugasan Kerja Klinis ini diberikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jambi
pada tanggal 02 September 2019

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT BAITURRAHIM JAMBI

dr. DODY ALAMSYAH SIREGAR, MPH

Tembusan Disampaikan Kepada Yth:

1. Direktur Umum dan Keuangan RS Baiturrahim Jambi;
2. Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan RS Baiturrahim Jambi;
3. Kepala Bagian SDM RS Baiturrahim Jambi;
4. Kepala Bidang Keperawatan RS Baiturrahim Jambi;
5. Ketua Komite Keperawatan RS Baiturrahim Jambi;
6. Yang Bersangkutan
 RS Baiturrahim Jambi
PT. RUMAH SAKIT BAITURRAHIM Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30
LebakBandung - Jambi 36135
RUMAH Telp. (0741) 35165 (H), ext. 321 (Office)

SAKITBAITURRAHIM Fax. (0741) 5911099

Website : rs-baiturrahim.com

JAMBI
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK II

No. Identitas : 42
Nama Perawat : Ns. Syafri Trizal, S.Kep
Unit Kerja : Rawat Inap 1
Pendidikan Formal : Profesi Ners
STR :
SIPP :

Pelatihan yang diikuti 5 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )
INSTITUSI
N TGL
JENIS PELATIHAN PENYELENGGARA
O PELATIHAN
PELATIHAN
1. 17-20 Mei 2016 Inhouse Training BHD RS Baiturrahim Jambi
2. 23-24 Juni 2016 Inhouse Training Komunikasi RS Baiturrahim Jambi
Efektif
3. 01-04 Juli 2016 Inhouse Training PPI RS Baiturrahim Jambi
4. 28 September Pelatihan BTCLS Global Indonesia
2018 Development

PERAWAT KLINIK II
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
Penilaian
Kompetensi
1. TidakDiberiK
ewenangan
No. Rincian Kompetensi 2. DenganSupe
rvisi
3. BerwenangP
enuh
1 2 3
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I √
2 Serah terima pasien dari Poliklinik, UGD, ICU, Peristi √
3 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain √
4 Menjemput Pasien dari Kamar Operasi √
5 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan √
6 Membuat Resume Keperawatan √
7 Melakukan Edukasi pasien √
8 Menghitung Balance Cairan √
10 Melakukan Pemantauan Hemodinamik √
11 Menilai tanda – tanda Dehidrasi √
12 Melakukan perawatan pasien sesudah operasi √
13 Mengantar pasien pindah ke ruangan lain √
14 Mengantar pasien ke kamar operasi √
15 Menjemput pasien dari ICU/PICU √
 RS Baiturrahim Jambi
PT. RUMAH SAKIT BAITURRAHIM Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30
LebakBandung - Jambi 36135
RUMAH Telp. (0741) 35165 (H), ext. 321 (Office)

SAKITBAITURRAHIM Fax. (0741) 5911099

Website : rs-baiturrahim.com

JAMBI
PERAWAT KLINIK II
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
Penilaian
Kompetensi
1. TidakDiberiK
ewenangan
No Rincian Kompetensi 2. DenganSupe
rvisi
3. BerwenangP
enuh
1 2 3
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I √
2 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing √
3 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing √
4 Melakukan suction lewat mulut/hidung √
5 Menyiapkan pasien operasi besar √
6 Menyiapkan pasien Operasi Khusus √
7 Memberikan terapi titrasi Bicnat, KCL √
8 Mendampingi dokter visite √
9 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT √
10 Mengoperasikan perekaman EKG √
11 Memasang Dower Catheter √
12 Memasang selang lambung/NGT √
13 Memasang Infus √
14 Memasang Syringe Pump √
15 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah √
16 Memberi Transfusi Darah √
17 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi √
18 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma ) √
19 Mengambil Darah Arteri √
20 Melatih ROM √
21 Mengoperasikan alat oxymetri √
22 Mengoperasikan BVM √
23 Melakukan perawatan Luka Sedang √
24 Melakukan Perawatan Luka Besar √
25 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase √
26 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % ) √
27 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % ) √
28 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % ) √
29 Melakukan angkat Jahitan √
30 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter √
31 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving √
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
32
Rujuk pasien √
33 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest) √
34 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi √
35 Melakukan interpretasi hasil Skin test √
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi
36
Nasokomial √
37 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular √
38 Memasang Bidai √
39 Memasang Neck Coler √
40 Melakukan Kumbah Lambung √
 RS Baiturrahim Jambi
PT. RUMAH SAKIT BAITURRAHIM Jl. Prof. M. Yamin, SH No. 30
LebakBandung - Jambi 36135
RUMAH Telp. (0741) 35165 (H), ext. 321 (Office)

SAKITBAITURRAHIM Fax. (0741) 5911099

Website : rs-baiturrahim.com

JAMBI
41 Memberikan Therapi Obat Sedatif √

Rekomendasi
Berdasarkan hasil kredensial terhadap perawat tersebut diatas maka diberikan
rekomendasi untuk melaksanakan kewenangan klinis sesuai dengan penilaian
kompetensi yang diberikan. Oleh karena itu, perawat tersebut (Direkomendasikan)
diberikan kewenangan sebagai (Perawat Klinik II (PK II) dengan keahlian
Keperawatan :Dasar Umum (Rawat Inap).

Jambi, 02 Sepember 2019

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT BAITURRAHIM JAMBI

dr. DODY ALAMSYAH SIREGAR, MPH