FORMULIR ASSESMENT PELAYANAN

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM)

1. Nama Faskes :

2. Nama Pimpinan Faskes :

3. Alamat :

4. No. Telepon & Email :

5. Kepemilikan :

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Pembukaan Layanan Baru

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. SUMBER DAYA MANUSIA DAN SARANA PRASARANA KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

Harus dibuktikan dengan SK pengangkatan oleh Direktur RS/ surat PKS dokter dengan RS
(bisa berupa rekapitulasi) untuk dokter tetap maupun tidak tetap

1 - Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology v Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75, ada, 100 % tenaga tetap = 100 Jumlah Dokter Spesialis Sub Spesialis Bedah Saraf = Orang
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Tidak ada = 0, ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap = 75, ada, 100 % tenaga tetap = 100 Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = Orang
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

DPJP memiliki SIP dan STR yang sesuai dengan ketentuan Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

Jadwal praktik DPJP sudah sesuai dan tidak beririsan dengan RS lain. Tidak Sesuai Sesuai Tidak ada = 0, Ada = 100

Memiliki surat izin dari RS tempat SIP pertama (Apabila DPJP sbg dokter tetap/ASN) Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

2 Jumlah Tempat Tidur Rawat Inap tersedia yang berkaitan dengan layanan spesialis orthopedi Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100 Total TT yang disediakan = …. TT

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

D. SISTEM KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

3 Memiliki SK Pembentukan layanan Poli spesialis orthopedi Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

4 Memiliki Standar pelayanan minimum Poli spesialis orthopedi Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

5 Memiliki Standar Operasional Prosedur (SOP) pelayanan Poli spesialis orthopedi Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100
6 Memiliki Clinical pathway yang berkaitan dengan layanan di Poli spesialis orthopedi Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

7 Memiliki Clinical previlage Dokter Spesialis spesialis orthopedi Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

8 Memiliki Rincian Kewenangan Klinis yang berkaitan dengan layanan di Poli spesialis orthopedi Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100

E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

9 Bersedia memastikan pasien mengisi survey kepuasan peserta melalui mobile JKN Tidak Ada Ada Tidak ada = 0, Ada = 100 Evidence Komitmen Pelayanan
setelah selesai layanan

10 DPJP bersedia memberikan pelayanan spesialis orthopedi sesuai dengan jadwal dan datang tepat waktu Tidak ya Tidak ada = 0, Ada = 100 Evidence Komitmen Pelayanan

11 Bersedia melakukan rujukan parsial sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia melayani Bersedia melayani Tidak ada = 0. Ada = 100 Evidence Komitmen Pelayanan

12 Bersedia memberikan pelayanan obat sesuai indikasi medis Tidak bersedia melayani Bersedia melayani Tidak bersedia melayani = 0. Bersedia melayani = 100 Evidence Komitmen Pelayanan

Bersedia menyediakan kelengkapan obat - obatan yang berkaitan dengan layanan

13 spesialis orthopedi Tidak bersedia Bersedia Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100 Daftar List Obar Pelayanan Paru

Bersedia memberikan pelayanan rawat inap yang berkaitan dengan layanan

14 spesialis orthopedi sesuai dengan ketentuan Tidak bersedia Bersedia Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100 Evidence Komitmen Pelayanan

Bersedia tidak menarik iur biaya kepada peserta JKN-KIS apabila mendapatkan
15 pelayanan sesuai dengan ketentuan dan prosedur Tidak bersedia Bersedia Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100 Evidence Komitmen Pelayanan

16 Lampiran foto dan video ruangan Poli spesialis orthopedi disertai keterangan Ada Tidak Tidak ada = 0. Ada = 100

Jambi,………………………………………………………..
Penanggung Jawab Pembuat data
Direktur RS Direktur Pelayanan Medik/Setara

(……………………………………………………………………………….) (……………………………………………………………………………….)