PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan - Jakarta No. 1 KM. 2 Telp. (0231) 358335 Fax. (0231) 359090
email : rsudarjawinangun@cirebonkab.go.id RSUD ARJAWINANGUN
ARJAWINANGUN – Kode Pos 45162 Melayani dengan Hati Nurani

NOTULEN
HARI/ TANGGAL : SELASA 06 - 12 - 2022
JAM : 08.00 S/d 16.00 WIB
ACARA : SURVEI SIMULASI AKREDITASI ( DARING )
KELAS : TKRS
TEMPAT : RUANG DIKLAT

1. Pembukaan : Salaam
 Informasi Surveior:
 Perkenalan
2. Sambutan dari Surveior
a. Surveior
3. Telaah Dokumen
POKJA KPS

Standar 2 => *Berkas sudah terkumpul sudah d cap dan sudah dtanda tangani
belum dperbarui case manager ruang ade irma suryani.
Standar 6 => *Berkas sudah terkumpul sudah d cap dan sudah dtanda tangani
belum ada daftar isi di dalamnya pedoman penatalaksanaan
kepegawaian
Standar 8 => Dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi staf rumah
sakit baik internal maupun eksternal belum tersedia
Standar 10 => Berkasi Medical Staf By Law sudah tersedia tetapi belum ada tanda
tangan dan belum d cap
Standar 11 => Berkasi Medical Staf By Law sudah tersedia tetapi belum ada tanda
tangan dan belum d cap
Standar 13 => Berkasi Medical Staf By Law sudah tersedia tetapi belum ada tanda
tangan dan belum d cap
Standar 13 => Berkasi nursing Staf By Law sudah tersedia tetapi belum ada tanda
tangan dan belum d cap
Standar 16 => Berkas audit etik R.Ade irma suryani sudah ada tapi belum d tanda
tangani dan belum d cap
Standar 19 => Dokumen proses pelaksanaan ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko
Standar 19 => Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak
atas tanggung jawab pekerjaan dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya

POKJA PKPO

Standar 1 => * PROGRAM KERJA INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH ARJAWINANGUN Sudah tersedia dan belum d
tanda tangani
Standar 1 => KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
PENGUNAAN OBAT (PKPO) Sudah tersedia dan belum d tanda
tangani
Standar 1 => PEDOMAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGUNAAN
OBAT (PKPO) Sudah tersedia dan belum d tanda tangani
Standar 1 => PEDOMAN PENGORGANISASIAN INSTALASI FARMASI
Sudah tersedia dan belum d tanda tangani
Standar 1 => HASIL DAN EVALUASI KEGIATAN INSTALASI FARMASI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan - Jakarta No. 1 KM. 2 Telp. (0231) 358335 Fax. (0231) 359090
email : rsudarjawinangun@cirebonkab.go.id RSUD ARJAWINANGUN
ARJAWINANGUN – Kode Pos 45162 Melayani dengan Hati Nurani

sudah tersedia dan belum d tanda tangani

Standar 2 => PANDUAN KEGIATAN KFT sudah tersedia dan belum d tanda
tangani
Standar 2 => PANDUAN PENGELOLAAN FORMULARIUM sudah tersedia
dan belum d tanda tangani
Standar 2 => EVALUASI KERJA KOMITE FARMASI dan TERAPI sudah
tersedia dan belum d tanda tangani
Standar 2 => Panduan Penanganan Kekosongan Obat (Stock Out) sudah tersedia
dan belum d tanda tangani
Standar 2 => PANDUAN PENGELOLAAN FORMULARIUM sudah tersedia
dan belum d tanda tangani
Standar 2 => EVALUASI PENRENCANAAN PENGADAAN sudah tersedia dan
belum ada daftar isi
Standar 2 => PANDUAN PERBEKALAN FARMASI sudah tersedia dan belum
ada andatangi beserta daftar isi
Standard 3 => Panduan Penyimpanan Perbekalan Farmasi sudah tersedia dan belum
d tanda tangani
Standard 3 => Panduan Pengelolaan Sediaan Narkotika dan Psikotropika belum
dtanda tangani
Standard 3 => review farmasi 2022 sudah tersedia dan belum d tanda tangani
Standard 3 => review farmasi 2022 belum d tanda tangani
Standard => anduan Pengelolaan Obat High Alert sudah tersedia dan belum d
3.1 tanda tangani
Standard => kebijakan PKPO sudah tersedia dan belum d tanda tangani
3.1
Standard => Panduan Pengelolaan obat Emergensi sudah tersedia dan belum
3.2 dtanda tangani
Standard Panduan Pemusnahan sudah tersedia dan belum dtanda tangani
3.3
Standard Formulir laporan pemusnahan obat rusak/daluarsa sudah tersedia dan
3.3 belum ada tanda tangan
Standard 4 PANDUAN REKONSIALISASI sudah tersedia dan belum d tanda
tangani
Standard 4 PANDUAN PENULISAN RESEP sudah tersedia dan belum d
tangani
Standard 4 PEDOMAN PELAYANAN KEFARMASIAN sudah tersedia dan
belum d tanda tangani
Standard KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN sudah tersedia dan
4.1 belum dtanda tangani
Standard PEDOMAN PELAYANAN KEFARMASIAN sudah tersedia dan
4.1 belum d tanda tangani
Standard 5 Panduan Dispensing dan Penyerahan Obat sudah tersedia dan belum
d tanda tangani
Standard 5 Panduan Dispensing Obat dan Produk Steril sudah tersedia dan
belum ditanda tangani
PANDUAN DISPENSING DAN PENYERAHAN OBAT sudah
tersedia dan belum dtanda tangani
Standard 6
Form Verifikasi Kelayakan Obat sudah tersedia dan belum dtanda
tangani
Standard 7 PANDUAN PEMANTAUAN TERAPI OBAT sudah tersedia dan
belum d tanda tangani
Standard 7 PANDUAN VISITE APOTEKER sudah tersedia dan belum d tanda
tangani
Standard 7 PANDUAN MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)
sudah tersedia dan belum d tanda tangani
Standard 7 PANDUAN MEDICATION ERROR DAN KESELAMATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan - Jakarta No. 1 KM. 2 Telp. (0231) 358335 Fax. (0231) 359090
email : rsudarjawinangun@cirebonkab.go.id RSUD ARJAWINANGUN
ARJAWINANGUN – Kode Pos 45162 Melayani dengan Hati Nurani

PASIEN sudah tersedia dan belum d tanda tangani

Standard 7 PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) DAN FAILURE
MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) sudah tersedia dan
belum dtanda tangani
PANDUAN PENGENDALIAN RESISTENSI sudah tersedia dan
belum ada daftar isi
Standard 8 KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
PENGUNAAN OBAT sudah tersedia dan belum d tanda tangani
SK TIM PPRA sudah tersedia dan belum dtanda tangani

POKJA TKRS

Standar 1 => Laporan Dewan Pengawas Sudah tersedia dan belum dtanda tangani
Standar 3 LAPORAN KEGIATAN KOMITE PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI TRIWULAN III TAHUN 2022 sudah
tersedia dan belum d tanda tangani
Standard 4 PANDUAN PENETAPAN AREA PRIORITAS PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN sudah tersedia dan belum
d cap rumah sakit arjawinangun
Standard 4 Spo MONITORING PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN belum d cap dan dtanda tangani
Standard 4 Monitoring dan Evaluasi Program Kerja Komite Mutu sudah tersedia
dan belum dtanda tangani
Standard 5 PEDOMAN KOMITE MUTU RSUD ARJAWINANGUN sudah
tersedia dan belum d tanda tangani
Standard 5 Panduan penetapan mutu sudah tersedia dan belum dtanda tangani
Standard 7 PEDOMAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGUNAAN
OBAT (PKPO) INSTALASI FARMASI sudah tersedia dan belum d
tanda tangani
Standard 8 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF
BYLAWS) sudah tersedia dan belum dtanda tangani
PROGRAM KERJA KOMITE KEPERAWATAN DAN
KEBIDANA sudah tersedia dan belum dtanda tangani beserta daftar
isi
Standard 9 PEDOMAN PENGORGANISASIAN INSTALASI FARMASI
sudah tersedia dan belum dtanda tangani
Standard 10 LAPORAN KERJA PROGRAM MUTU RUMAH SAKIT sudah
tersedia dan belum dtanda tangani
Standard 10 Profil indikator mutu sudah tersedia dan belum dtanda tangani
Standard 15 PEDOMAN KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN sudah
tersedia dan belum dtanda tangani

POKJA PMKP

Standar 1 EP b. Kata sambutan di Pedoman Komite mutu belum di cap

EP d. Laporan Program Kerja Mutu belum disertakan Tahun
Kata sambutan di laporan Program Kerja Mutu belum di cap
Standar 2 EP c. Laporan Survei Budaya Keselamatan Pasien belum disertakan
tahun
Standar 3 EP a. SK Panduan Penetapan Area Prioritas PMKP belum di cap
Standar 4.1 EP b. Laporan Monitoring dan Evaluasi Program PMKP belum
disertakan tahun
Standar 5 EP a. Laporan Hasil kegiatan Validasi Data belum disertakan tahun,
cover RS dan lembar pengesahan
Standar 6 EP a. SK Program Kerja Komite Mutu belum sesuai di penomoran
Standar 8 EP b. SK Panduan RCA belum di cap
Panduan RCA belum ada daftar isi
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan - Jakarta No. 1 KM. 2 Telp. (0231) 358335 Fax. (0231) 359090
email : rsudarjawinangun@cirebonkab.go.id RSUD ARJAWINANGUN
ARJAWINANGUN – Kode Pos 45162 Melayani dengan Hati Nurani

Standar 10 EP b. Program Kerja Sub Komite Bidang Keselamatan Pasien tahun

2021 belum di tanda tangan
Standar 11 EP a. Tahun di Panduan Manajemen Risiko tidak sama dengan SK
Laporan FMEA belum tertera tahun

POKJA MFK
Standar 1 EP a. Upload SK Kebijakan MFK yang sudah di cap
Standar 2 EP a. Upload SK Penanggung Jawab Program Kerja MFK yang sudah
di cap
EP c. Membuat daftar isi untuk Laporan Monitoring dan Evaluasi
Program Manajemen Risiko Fasilitas dan Keselamatan
Laporan Audit Tenant belum ada tanda tangan
EP d.
Standar 5 EP a. Upload SK Kebijakan Identifikasi B3 yang sudah di cap
Upload SK Pengelolaan Limbah B3 yang sudah di cap
Standar 6 EP b. Upload laporan hasil pemantauan proteksi kebakaran pasif (jalur
evakuasi) yang sudah di cap
EP c. Upload SK Kawasan Sehat Tanpa Rokok yang sudah di cap
Membuat daftar isi untuk laporan hasil pemantauan kepatuhan
larangan merokok
EP f. Membuat daftar isi untuk laporan hasil monitoring APAR
Triwulan III (Juli – September 2022)
Standar 7 EP d. Laporan Kegiatan pemeliharaan Alkes belum di tanda tangan
EP e. Upload SPO Penarikan / Pengembalian Alkes yang
membahayakan yang sudah di cap

Standar EP a. Belum ada laporan hasil uji coba sumber air

8.2.1 EP d. Belum ada dokumen observasi tempat penyimpanan bahan bakar
untuk sumber listrik cadangan yang mencukupi (genset)
Standar 9 EP a. Pedoman penanggulangan bencana belum ada cover pemda, kata
pengantar, kata sambutan, SK, daftar isi dan penutup
Program manajemen penanggulangan bencana tidak ada cover
EP c. dan lebar pengesahan
Akan melaksanakan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan,
EP d. wabah dan bencana pada tgl 16 Desember 2022
Standar 10 EP a. Upload SK kebijakan pengurangan dampak risiki saat
pembangunan yang sudah di cap
Panduan PCRA belum ada Cover pemda, SK, tanda tangan di
kata sambutan, dan daftar isi

POKJA PPK
Standar 1 EP d. Laporan seksi diklit periode 2021 dan 2019 belum di tanda
tangan
Standar 2 EP b. Kajian rasio mahasiswa praktek dengan kunjungan pasien belum
ada daftar isi
Standar 5 EP a. Panduan supervisi belum di cap