PANDUAN KREDENSIAL

KOMITE KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :
KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS RIAU

2018

Kampus Bina Widya, Jalan H.R. Soebrantas, Km. 12,5 Simpang Baru, Pekanbaru
28293
Telepon (0761) 564606, Fax. (0761) 564607, Hotline 0851 0560 3000
Laman : rsa.unri.ac.id
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat segala karunia dan
petunjuk-Nya sehingga penyusunan panduan/pedoman terkait
Akreditasi Rumah Sakit Universitas Riau telah dapat diselesaikan
pada waktunya.

Proses penyusunan panduan/pedoman ini melibatkan beberapa

disiplin klinis dan non klinis di Rumah Sakit Universitas Riau. Dengan
telah disusunnya buku panduan/pedoman ini diharapkan dapat
menunjang mutu pelayanan Rumah Sakit Universitas Riau.

Akhirnya kami menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada

semua pihak atas bantuan dan perhatiannya yang telah membantu
dalam penyusunan panduan/pedoman ini. Oleh karena itu, saran dan
koreksi demi perbaikan panduan/pedoman ini sangat kami harapkan
untuk kesempurnaan panduan/pedoman ini.

Terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb

Pekanbaru, September 2018

Tim Penyusun

i
 SAMBUTAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS RIAU

Assalamualaikum Wr.Wb
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat
dan ridho-Nya maka panduan/pedoman ini telah selesai. Rumah Sakit
Universitas Riau sebagai rumah sakit yang baru berkembang terus
berupaya untuk memperbaiki layanan yang diberikan agar sesuai
standar.

Panduan/pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam

memberikan pelayanan kepada pasien dan stake holder lainnya
sehingga para staf dapat memberikan layanan yang bermutu dan
berorientasi kepada keselamatan pasien.

Kepada Tim Penyusun saya mengucapkan terima kasih atas jerih

payahnya, semoga panduan/pedoman ini dapat memberikan manfaat
bagi Rumah Sakit Universitas Riau dan pihak-pihak terkait lainnya.
Seperti panduan/pedoman lainnya, evaluasi berkala terhadap
panduan/pedoman ini harus terus dilakukan sesuai perkembangan
Rumah Sakit Universitas Riau.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan bimbingan dan petunjuk

kepada kita sekalian dalam melaksanakan tugas ini. Aamiin.

Terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb

Pekanbaru, September 2018

Direktur,

dr. Zulharman, M.Med.Ed

NIP 197901292005011001

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR ...................................................................... i
SAMBUTAN DIREKTUR RS UNIVERSITAS RIAU .......................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................. iii
DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................... iv
BAB I. PENDAHULUAN ................................................................ 1
A. Latar Belakang ............................................................ 1
B. Pengertian ................................................................... 2
C. Tujuan .......................................................................... 3
D. Dasar Hukum ............................................................... 3
BAB II. KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL ................................ 5
A. Pengertian ..................................................................... 5
B. Alur Kredensial dan Rekredensial .................................. 5
C. Sasaran ......................................................................... 5
D. Metode Pengumpulan Bukti .......................................... 6
E. Verivikator ..................................................................... 6
F. Prosedur Kerja Kredensial dan Rekredensial ................. 6
G. Pelaporan Hasil Kredensial dan Rekredensial ................ 7
BAB III. EVALUASI KREDENSIAL REKREDENSIAL DAN TINDAK
LANJUT .............................................................................. 5
A. Pengertian ..................................................................... 8
B. Tujuan........................................................................... 8
C. Instrumen Evaluasi ....................................................... 8
D. Pelaporan Evaluasi ........................................................ 8
E. Tindak Lanjut ................................................................ 9
BAB IV. PENUTUP ....................................................................... 10

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

Halaman
Lampiran 1. Susuna Acara Proses Kredensial dan Rekredensia ... 11
Lampiran 2. Tata Tertib Proses Kredensial Dan Rekredensial ...... 12
Lampiran 3. Panduan Dan Instruksi Kerja Proses Kredensial
Rekredensial ........................................................... 13
Lampiran 4. Permohonan Kredensial Dan Rekredensial Kepada
Direktur .................................................................. 17
Lampiran 5. Aplikasi Kredensial Dan Rekredensialing Keperawatan 18
Lampiran 6. Proses Kredensial Dan Rekredensial ........................ 19
Lampiran 7. Usulan Rincian Kewenangan Klinis ......................... 20
Lampiran 8. Verivikasi Performance ............................................ 21
Lampiran 9. Kuisioner Kredensial Etik/Caring Dari Atasan
Langsung ................................................................ 23
Lampiran 10. Rekomendasi ......................................................... 24
Lampiran 11. Laporan Evaluasi Dan Tindak Lanjut .................... 25
Alur Kredensial Dan Rekredensial ............................................... 26

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan merupakan suatu seni yang berorientasikan kepada
manusia, perasaan untuk menghargai sesama individu, dan suatu
naluri kesusilaan dan tindakan apa yang harus dikerjakan.
Berdasarkan Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktik perawat bahwa perawat adalah seseorang yang telah lulus
pendidikan perawat baik di dalam maupun di luar negeri sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dalam Undang-undang RI No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
Pasal1 disebutkan pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk
pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan
kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan
kepada individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat baik sehat
maupun sakit. Praktek keperawatan adalah pelayanan yang
diselenggarakan oleh perawat dalam bentuk asuhan keperawatan.
Sesuai permenkes No 49 tahun 2013 bahwa komite keperawatan
mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf keperawatan
yang bekerja di rumah sakit dengan berbagai diantaranya dengan
melakukan kredensial bagi seluruh staf keperawatan yang akan
melakukan pelayanan keperawatan di rumah sakit, memilihara mutu
profesi tenaga keperawatan serta menjaga disiplin, etika dan prilaku
profesi.
Sumber daya manusia perawat di rumah sakit merupakan jenis tenaga
kesehatan terbesar (jumlahnya antara 40 – 45%), memiliki jam kerja
24 jam melalui penugasan shift serta merupakan tenaga kesehatan
yang paling dekat dengan pasien melalui hubungan profesional pasien
– perawat (nurse – client relationship). Perawat memiliki tanggung jawab
dan tanggung gugat sesuai kewenangan dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada pasien dan keluarganya.
Untuk itu selain Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan lain juga
diperlukan perawat yang memiliki kompetensi diatas standar, mampu
berpikir kritis, selalu berkembang serta memiliki etika profesi sehingga

26
pelayanan keperawatan dapat diberikan dengan baik, berkualitas dan
aman bagi pasien dan keluarganya.
Keberadaan Komite Keperawatan di RS Universitas Riau yang salah
satu tugasnya adalah melakukan kredensial dan rekredensial
terhadap perawat dan bidan, untuk itu diperlukan pedoman
penyelenggaraan kredensial/rekredensial sehingga dapat menjadi
acuan dalam proses kredensial/rekredensial bagi tenaga keperawatan
dan kebidanan di RS Universitas Riau.

B. Pengertian
1. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan
dan kebidanan untuk menentukan kelayakan pemberian
Kewenangan Klinis.
2. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga
keperawatan yang telah memiliki Kewenangan Klinis untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut
3. Proses evaluasi dalam kredensial dan rekredensial meliputi
mereview, memverifikasi dan mengevaluasi dokumen-dokumen
untuk menentukan dan mempertahankan kompetensi praktik
keperawatan.
4. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang
perawat atau bidan untuk melakukan sekelompok pelayanan
keperawatan tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu
periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis
(clinical appointment.
5. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah adalah penugasan
direktur rumah sakit kepada seorang perawat untuk melakukan
sekelompok pelayanan keperawatan atau kebidanan tertentu
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan.
6. Buku Putih (White paper) adalah dokumen yang berisi syarat-syarat
yang harus dipenuhi oleh staf medis atau staf keperawatan yang
digunakan untuk menentukan Kewenangan Klinis
7. Peer Group / Mitra Bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan
dengan reputasi dan kompetensi yan baik untuk menelaah segala
hal yang terkait dengan tenaga keperawatan.

2
 8. Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nersing staff bylaws) adalah
aturan yang mengatur tata kelola klinis untuk menjaga
profesionalisme tenaga keperawatan di rumah sakit.

C. Tujuan
Tujuan kredensial dan rekredensial keperawatan adalah :
1. Memberi kejelasan Kewenagan Klinis bagi setiap tenaga
keperawatan
2. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga
keperawatan yang memberikan asuhan keperawatan dan
kebidanan memiliki kompeten & kewenangan klinis yg jelas
3. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga keperawatan yang
berada di semua level pelayanan.

D. Dasar Hukum
1. Undang undang RI No 8 tahun 1998 tentang Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
5. Undang Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga
Kesehatan
7. Peraturan Pemerintah RI no 31 tahun 2006 tentang Pelatihan Kerja
Nasional
8. Keputusan Menteri Kesehatan No 131 tahun 2004 tentang Sistem
Kesehatan Nasional
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No :
HK.02.02/MENKES/148/1/2010 tentang Registrasi dan Praktek
Perawat
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796 / MENKES / PER / VIII
/ 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 tahun 2013 tentang
Komite Keperawatan Rumah Sakit

3
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 40 tahun 2017 tentang
Pengembangan jenjang Karir Perawat

4
 BAB II
KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

A. Pengertian
Kredensial dan rekredensial adalah adalah proses mereview,
memverifikasi dan mengevaluasi dokumen-dokumen ( bukti
kompetensi, lisensi yang masih berlaku dan relevan, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman perawat/ Bidan) untuk menentukan /
mempertahankan kompetensi praktik keperawatan/ Kebidanan.

B. Alur Kredensial Dan Rekredensial

1. Perawat dan Bidan mengajukan permohonan kredensial dan
rekredensial pada Direktur, dengan melampirkan dokumen :
a. Fotocopy Ijazah
b. Surat Tanda Registrasi
c. Surat Ijin Praktek Perawatan/Bidan
d. Sertifikat Asesmen kompetensi
e. Sertifikat Pelatihan sesuai Area Kompetensi
f. Sertifikat Pelatihan Wajib yang berlaku
g. Surat Keterangan Sehat
h. Fotocopy Tanda Anggota Profesi
i. Usulan Rincian kewenangan Klinis
j. Penugasan Klinis yang masih berlaku
k. Foto Copi penilaian kinerja terakhir
l. Surat Keputusan tentang pengangkatan calon pegawai

C. Sasaran
1. Asesmen kompetensi dan kredensial :
a. Perawat dan bidan yang ingin meningkatkan jenjang karir
b. Perawat dan bidan yang berubah status dari struktural ke
fungsional
c. Perawat dan bidan yang tidak melaksanakan tugas fungsional
keperawatan dalam jangka waktu tertentu sesuai aturan yang
berlaku.

5
 d. Perawat dan bidan oleh karena suatu alasan tertentu perlu
dilakukan kredensial dan rekredensial
e. Perawat dan bidan baru pindahan dari rumah sakit lain.
2. Kredensial (tanpa asesmen kompetensi):
a. Perawat bidan yang diterima sebagai pegawai baru di RS
Universitas Riau.
b. Perawat dan bidan dari luar RS Universitas Riau yang
melakukan tindakan keperawatan di RS Universitas Riau
c. Perawat dan bidan yang akan melakukan penyesuaian ijazah
d. Perawat dan bidan yang dirotasi internal di area praktek
keperawatan yang berbeda seminatan
e. Perawat dan bidan yang menambah kompetensi

D. Metode Pengumpulan Bukti

1. Bukti Langsung
2. Bukti tidak langsung

E. Verifikator
Sub komite kredensial dan rekredensial bersama mitra bestari/
panitia ad hock melakukan kredensial dan rekredensial. Mitra
bestari/ panitia ad hock minimal 3 verifikator yaitu:
1. Verifikator Adminstrasi
2. Verifikator Mutu Profesi
3. Verifikator Etik dan Disiplin Profesi

F. Prosedur Kerja Kredensial Dan Rekredensial

No Langkah Kegiatan

1. Pembukaan a) Memberikan salam

b) Mengkonfirmasikan kesiapan peserta
c) Memperkenalkan diri
2 a) Menjelaskan tujuan

6
 Menjelaskan b) Menjelaskan prosedur
tujuan dan
prosedur
3 Tata tertib Menyampaikan tata tertib
4 Persetujuan Menyempurnakan persetujuan (Memastikan
kepada verifikator dan peserta bahwa
kredensial dan rekredensial bisa dimulai)
5 Proses verifikasi a) Verifikasi administrasi (Verifikasi
kredensial dan kelengkapan dan validasi berkas)
rekredensial
b) Verifikasi mutu profesi (Verifikasi
kompetensi aspek kritis area praktek
sesuai sertifikat asesmen kompetensi
dengan wawancara, bila diperlukan
dilakukan simulasi dan observasi)
c) Verifikasi etik dan disiplin serta budaya
perilaku caring.
6 Sidang Pelaksanaan sidang
7 Feedback dan a) Feedback dan Rekomendasi
penutup
b) Penutup

G. Pelaporan Hasil Kredensial Dan Rekredensial

1. Sub Komite kredensial dan rekredensial keperawatan membuat
risalah proses kredensial dan rekredensial sampai dengan usulan
rekomendasi.
2. Usulan rekomendasi dilaporkan kepada Ketua komite
keperawatan.
3. Ketua komite keperawatan merekomendasikan rincian
kewenangan klinis kepada Direktur Utama.

7
 BAB III
EVALUASI KREDENSIAL REKREDENSIAL DAN TINDAK
LANJUT

A. Pengertian
Pengertian evaluasi adalah kegiatan yang berupa audit internal dan
atau manajemen review. Audit internal merupakan kegiatan untuk
menilai apakah pelaksanakan kredensial telah dilaksanakan sesuai
dengan standar, paduan atau prosedur. Untuk melakukan audit perlu
disusun cek list atau pertanyaan-pertanyaan sesuai bidang/topik yang
akan diaudit. Manajemen review adalah kegiatan manajemen dalam
mengevaluasi hasil temuan audit intenal dan atau mengevaluasi
kebijakan standar, panduan prosedur yang berlaku yang dibuktikan
adanya risalah rapat.

B. Tujuan
1. Manajemen kredensial dilakukan sesuai dengan kebijakan standar
prosedur kredensial
2. Menjaga dan meningkatkan mutu proses kredensial
3. Mendapatkan pengakuan proses kredensial dari institusi tempat
bekerja
4. Mengkaji ulang kebijakan, standar prosedur kredensial

C. Instrumen Evaluasi
1. Lembar cheklis
2. Lembar observasi

D. Pelaporan Evaluasi
1. Sub komite kredensial dan rekredensial melaporkan hasil evaluasi
proses kredensial dan rekredensial kepada Ketua komite
keperawatan.

8
2. Ketua Komite keperawatan melaporkan hasil evaluasi kredensial
dan rekredensial kepada Direktur Utama sebagai indikator mutu
komite keperawatan.

E. Tindak Lanjut
Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-
masalah (akar penyebab) yang ditemukan pada evaluasi, dibuktikan
dengan adanya dokumen tindak lanjut. Dokumen tindak lanjut format
baku tidak ada, karena sangat tergantung dari hasil evaluasi sebagai
contoh : dari hasil evaluasi SPO perlu revisi maka dokumen tindak
lanjut adalah hasil revisi SPO.

9
 BAB IV
PENUTUP

Proses kredensial dan rekredensial adalah proses pengakuan profesi

yang diberikan kepada individu atau organisasi dengan mempunyai
otoritas atau dianggap kompeten dalam melakukan suatu tindakan
atau kebijakan. Dengan adanya proses kredensial dan rekredensial
maka individu, lembaga, atau sebuah organisasi akan di akui
keberadaannya.

10
 LAMPIRAN

LAMPIRAN 1.

SUSUNAN ACARA PROSES KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

KOMITE KEPERAWATAN RS UNIVERSITAS RIAU

NO ACARA PETUGAS WAKTU

1 Pembukaan Ketua tim (Komite Kep) 1 Menit

Proses Kredensial dan

2
rekredensial
A. Meja 1 (Verifikasi
Kom Kep/Seminatan 5 Menit
administrasi)

B. Meja 2 (Seminatan)

1) Seminatan I Seminatan 10 Menit

C. Meja 3 (Etik dan Disiplin) Kom Kep/Seminatan 10 Menit

3 Sidang Ketua tim (Komite Kep) 2 Menit

4 Feed back hasil dan Penutup Ketua tim (Komite Kep) 2 Menit

TOTAL WAKTU 30 Menit

11
LAMPIRAN 2.

TATA TERTIB PROSES KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

KOMITE KEPERAWATAN RS UNIVERSITAS RIAU

A. Tim Kredensial Dan Rekredensial

1. Tim kredensial dan rekredensial melaksanakan koordinasi antar anggota tim,
maksimal satu hari sebelum pelaksanaan kredensial dan rekredensial.
2. Tim kredensial dan rekredensial hadir di ruang kredensial dan rekredensial yang
sudah ditentukan, maksimal lima menit sebelum kredensial dan rekredensial di
mulai.
3. Tim kredensial dan rekredensial harus berada di ruang kredensial dan rekredensial
selama proses kredensial dan rekredensial berlangsung.
4. Anggota Tim kredensial dan rekredensial yang berhalangan hadir, harus
koordinasi kepada komite keperawatan satu hari sebelum kredensial dan
rekredensial.

B. Peserta Kredensial Dan Rekredensial

1. Peserta kredensial dan rekredensial hadir di ruang kredensial dan rekredensial
yang sudah ditentukan, maksimal 15 menit sebelum kredensial dan rekredensial
di mulai.
2. Peserta kredensial dan rekredensial harus mengumpulkan berkas administrasi
kredensial dan rekredensial satu hari sebelum pelaksanaan kredensial dan
rekredensial.
3. Peserta kredensial dan rekredensial yang berhalangan hadir, harus koordinasi
kepada komite keperawatan maksimal satu hari sebelum kredensial dan
rekredensial.
4. Peserta kredensial dan rekredensial harus memakai seragam sesuai ketentuan RS
Universitas Riau saat kredensial dan rekredensial dilaksanakan.
5. Peserta kredensial dan rekredensial harus berada di ruang kredensial dan
rekredensial selama proses kredensial dan rekredensial berlangsung.

12
 LAMPIRAN 3.
PANDUAN DAN INSTRUKSI KERJA
PROSES KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL RS UNIVERSITAS RIAU

No Langkah Kegiatan Protokol

1. Pembukaan Memberikan  Selamat pagi/siang. Kami sampaikan terima kasih

salam atas kehadiran bapak / ibu pada acara kredensial
dan rekredensial kali ini.
 Kredensial dan rekredensial hari ini dilaksanakan
pada sejawat..............area seminatan................dari
PK....menuju PK................

Mengkonfirmasik  Apakah sejawat..................dalam keadaan sehat

an kesiapan pada hari ini?
peserta  Apakah sejawat..................melaksanakan kredensial
dan rekredensial hari atas kesadaran diri dan tanpa
paksaan dari pihak manapun?
 Apakah sejawat..................Siap melaksanakan
kredensial dan rekredensial pada hari ini?

Memperkenalkan Sebelum acara kredensial dan rekredensial di mulai kami

diri akan memperkenalkan diri.Verifikator pada keredensial
hari ini meliputi:
1. Verifikator administrasi, Bpk/ibu.............
2. Verifikator mutu profesi
a) Seminatan 1,Bpk/ibu...........
b) Seminatan 2,Bpk/ibu...........
c) Seminatan 3,Bpk/ibu...........
3. Verifikator etik dan disiplin,Bpk/ibu...........

2 Menjelaskan Penjelasan tujuan Tujuan kredensial dan rekredensial hari ini adalah untuk
tujuan dan meningkatkan mutu profesi tenaga keperawatan.
prosedur
Penjelasan 1. Verifikator administrasi, Bpk/ibu.............waktu 5
prosedur menit
2. Verifikator mutu profesi 1,Bpk/ibu...........waktu 10
menit

13
 3. Verifikator etik dan disiplin,Bpk/ibu...........waktu 10
menit
4. Pelaksanaan sidang, waktu 2 menit. Peserta
kredensial dan rekredensial di persilahkan
menunggu diluar ruangan.
5. Pelaksanaan Feed Back waktu 2 menit.Peserta
kredensial dan rekredensial di persilahkan masuk
ruangan.

3 Tata tertib Pembacaan tata Selanjutnya saya bacakan tata tertib proses kredensial
tertib dan rekredensial sebagai berikut:
1) Peserta kredensial dan rekredensial hadir di ruang
kredensial dan rekredensial yang sudah ditentukan,
maksimal 15 menit sebelum kredensial dan
rekredensial di mulai.
2) Peserta kredensial dan rekredensial harus
mengumpulkan berkas administrasi kredensial dan
rekredensial satu hari sebelum pelaksanaan
kredensial dan rekredensial.
3) Peserta kredensial dan rekredensial yang
berhalangan hadir, harus koordinasi kepada komite
keperawatan maksimal satu hari sebelum kredensial
dan rekredensial.
4) Peserta kredensial dan rekredensial harus memakai
seragam sesuai ketentuan -------- Dr. --------
Semarang saat kredensial dan rekredensial
dilaksanakan.
5) Peserta kredensial dan rekredensial harus berada di
ruang kredensial dan rekredensial selama proses
kredensial dan rekredensial berlangsung.

4 Persetujuan Penyampaian Bpk/Ibu verifikator, apakah acara kredensial dan

persetujuan. rekredensial hari ini bisa di laksanakan?
5 Proses Verifikasi Verfikator administrasi, kepada Bpk/ibu.............di
kredensial administrasi persilahkan, waktu 5 menit di mulai dari sekarang.
dan (selesai) Terima kasih kepada Bpk/ibu.............atas
rekredensial verifikasinya.

Verifikasi mutu 1. Selanjutnya adalah verifikasi mutu profesi oleh

profesi seminatan ...............

14
 2. Seminatan I, kepada Bpk/ibu.............di persilahkan,
waktu 10 menit di mulai dari sekarang.
(selesai) Terima kasih kepada Bpk/ibu.............atas
verifikasinya.

Verifikasi etik 1. Selanjutnya adalah verifikasi etik dan disiplin kepada

dan disiplin serta Bpk/ibu.............di persilahkan, waktu 10 menit di
budaya perilaku mulai dari sekarang.
caring. 2. (selesai) Terima kasih kepada Bpk/ibu.............atas
verifikasinya.

6 Sidang Pelaksanaan 1. Proses kredensial dan rekredensial telah selesai.

sidang Selanjutnya adalah sidang.
2. Kepada sejawat.................dipersilahkan menunggu
diluar ruangan.
3. Sidang hasil kredensial dan rekredensial di mulai.
4. Kepada verifikator administrasi, apakah sejawat
...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu..............................
5. Kepada verifikator mutu profesi (Seminatan 1),
apakah sejawat ...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu.............................
6. Kepada verifikator mutu profesi (Seminatan 2),
apakah sejawat ...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu.............................
7. Kepada verifikator mutu profesi (Seminatan 3),
apakah sejawat ...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu.............................
8. Kepada verifikator etik dan disiplin, apakah sejawat
...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu..............................
Terima kasih kepada verifikator. Sidang hasil proses
kredensial dan rekredensial sejawat ................ area
seminatan...............Di putuskan bahwa sejawat di

15
 rekomendasikan/tidak direkomendasikan untuk
mendapatkan kewenangan klinis PK .................

7 Feedback dan Feedback 1. Sidang selesai, sejawat .....................dipersilahkan

penutup masuk ruangan.
2. Kepada sejawat.......................di persilahkan
mengungkapkan pesan dan kesan terhadap proses
kredensial dan rekredensial yang sudah berlangsung.
3. Terima kasih atas pesan dan kesan yang sudah di
sampaikan. Semoga bisa menjadi perbaikan untuk
sempurnanya proses kredensial dan rekredensial
selanjutnya.
4. Selanjutnya kami sampaikan hasil sidang kredensial
dan rekredensial.
5. Hasil sidang kredensial dan rekredensial di putuskan
bahwa sejawat.................di rekomendasikan/ tidak di
rekomendasikan untuk mendapatkan untuk
mendapatkan kewenangan klinis PK ..................
6. Kami ucapkan selamat atas sejawat................

Penutup Demikian proses kredensial dan rekredensial pada hari

ini. Selamat pagi/siang.

16
LAMPIRAN 4.

PERMOHONAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL KEPADA DIREKTUR

Perihal : permohonan kredensial dan rekredensial

Kepada Yth,
Direktur
RS Universitas Riau
Di Pekanbaru

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIP/NIK :

Unit Kerja :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial dan rekredensial guna
mendapatkan penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RS Universitas Riau.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copi ijazah

2. Foto copi STR dan SIK
3. Foto copi sertifikat pelatihan
4. Foto copi surat pengangkatan sebagai pegawai di RS Universitas Riau
5. Foto copi surat penugasan klinis
6. Usulan Rincian Kewenangan Klinis
7. Loogbook (diserahkan saat proses asesmen kompetensi dan kredensial keperawatan)

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

Pekanbaru,

Mengetahui
Kepala Ruangan Hormat saya

NIP/NIK NIP/NIK

17
LAMPIRAN 5.

APLIKASI KREDENSIAL DAN REKREDENSIALING

KEPERAWATAN
IDENTITAS
Nama Pemohon : ..........................................................................................
NIP/NIK : ..........................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSUR : ......../....../.........(masa kerja di RSUR ..........Th..........bl)
Ruang :................................Extension No :.....................................
Hp :................................... Telp : ............................................
Email : ..........................................................................................

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan terakhir
Spesialis.........................
Penjenjangan Karir saat ini
: ....................................................................
: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)
:SPK/ Diploma / Ners /
: Perawat Klinik 0 / I / II / III / IV / V
:.Bidan Praktisi 0 / I / II / III / IV / V

STATUS KREDENSIAL DAN REKREDENSIALING YANG DIUSULKAN

(Berikan tanda √ )
Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar
maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan
yang berlaku.

Nama
pemohon
Tanda
tangan

18
LAMPIRAN 6

PROSES KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

A. Verifikasi Berkas
Verifikasi
Tuliskan

SEDANG PROSES
V (Valid)/

TIDAK ADA
Tanggal TV (Tidak Valid)/
Nomor
Dikeluarkan Keterangan lain
ADA
NO MATERI Tgl Surat/
Surat/ jika perlu
Berakhir sertifikat
Sertifikat/ Diisi oleh
/ Kartu
Kartu verifikator saat
kredensial dan
rekredensial
1 IJAZAH Diisi oleh Diisi oleh
peserta peserta
2 STR Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
peserta peserta peserta
3 SIKP Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
peserta peserta peserta
4 Clinical Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Appointment peserta peserta peserta
(CA)
5 Sertifikat Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Asesmen peserta peserta peserta
kompetensi
6 Sertifikat Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
pelatihan peserta peserta peserta
BLS
7 Sertifikat Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Pelatihan PPI peserta peserta peserta
8 Sertifikat Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Pelatihan K3 peserta peserta peserta
9 Sertifikat Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Pelatihan peserta peserta peserta
Keselamatan
Pasien
10 Pelatihan Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Soft Skill (jika peserta peserta peserta
ada)
11 Kartu Tanda Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Anggota peserta peserta peserta
Profesi
12 Surat Diisi oleh Diisi oleh
Keterangan peserta peserta
Sehat
SERTIFIKAT TAMBAHAN
1.
2.
3.

19
LAMPIRAN 7.

B. USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :
1 Nama Cukup jelas
2 NIP/ NIK Cukup jelas

3 Pendidikan Cukup jelas

Sebutkan jenjang karir saudara misalnya PK 2 dst dan di
Jenjang Karir
4 seminatan apa saudara bekerja misalnya medikal bedah infeksi
dan Area
dll
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
Berikan tanda √ pada
A. Pelatihan Dasar: √
kolom yang sesuai
5 B. Sertifikat Kompetensi:
1. Sertifikat Kompetensi …..sesuai √
Serkom …
2. Sertifikat Pelatihan √
…disis sesuai sertifikat apa saja
yang dimiliki ………..
1. Sertifikat Pelatihan √
2. …disis sesuai sertifikat apa saja yang
dimiliki ………..
Kemampuan saat Proses kredensialing
ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Kewenangan Klinis
Disi sesuai kewenangan yang Diisi Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
diajukan / copas dari Lampiran oleh peserta verifikator verifikator
Rincian Kewenangan Klinis peserta
yang ada di wa sesuai kondisi
saudara saat ini
dst
Catatan: Diisi Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Boleh diisi kewenangan yang oleh peserta verifikator verifikator
berbeda dengan daftar yang peserta
tersedia sesuai kompetensi
yang dimiliki
Hapuslah kolom yang tidak
terpakai
dst dst

Pekanbaru,
Mengetahui
Atasan langsung Hormat Saya,

NIP/NIK NIP/NIK

20
LAMPIRAN 8.

C. VERIFIKASI PERFORMANCE
No Konfirmasikan Hasil konfirmasi
1 Konfirmasikan kepada atasan, Sumber informasi : 1.
teman sejawat , Bag. SDM, atau
pihak ke 3 tentang : 2.
- Caring
- Kedisiplinan Hasil :
- Komitmen
- Nilai Sasaran Kinerja
Pegawai/ Penilaian Kinerja

NO Observasi Hasil observasi

2 Lihat penampilan yang
bersangkutan meliputi : Hasil konfirmasi dari : 1.
a. Cara berpakaian
b. Rambut Jika tidak 2.
berjilbab
c. Kerudung bila berjilbab Hasil :
d. Kuku
e. Id card
f. Sepatu
beri kesan dari tampilan yang
bersangkutan

(bila perlu konfirmasikan hasil

observasi tsb dengan keseharian
ybs)
No Tanyakan Realisasi
3 Apa yang sudah anda lakukan
untuk mengembangkan pofesi

No Eksplorasi Jawaban
4 Jelaskan salah satu aplikasi hak Memperoleh informasi mengenai tata tertib
pasien di klinis dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
Memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi
Memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standart profesi dan
SOP
Memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
Mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di RS
Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang

21
 mempunyai surat ijin praktik (SIP) baik
didalam maupun diluar negeri
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya
Mendapatkan informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan
medis,alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan
Memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
Didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis
Menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lain
Memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di RS
Mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan RS terhadap dirinya
Menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya
Menggugat dan atau menuntut RS apabila
RS diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standart baik secara
perdata ataupun pidana
Mengeluhkan pelayanan RS yang tidak
sesuai dengan standart pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
5 Kode etik Keperawatan

22
LAMPIRAN 9

KUESIONER KREDENSIAL ETIK / CARING DARI ATASAN LANGSUNG

Nama Peserta Kredensial : ........................................................

Ruang : ........................................................

No Konfirmasi Hasil Konfirmasi

1 Respon terhadap keluhan pelanggan
2 Komunikasi terhadap pelanggan
internal dan eksternal
3 Kepedulian terhadap lingkungan
4 Kedisiplinan
5 Komitmen dalam bekerja
6 Nilai sasaran kinerja pegawai/penilaian
kinerja 3 bulan terakhir
7 Kerjasama dengan teman sejawat
8 Keikutsetaan dalam program ruangan
9 Kerapihan dan penampilan
10 Informasi tambahan
11 Saran untuk perbaikan peserta
kredensial

Pekanbaru, ........................
Atasan Langsung

NIP/NIK

23
LAMPIRAN 10.

D. REKOMENDASI

Berdasarkan hasil sidang kredensial Sub Komite Kredensial dan

dan rekredensial peserta rekredensial/ Mitra Bestari/ Verifikator⃰
Direkomendasikan / Tidak :
direkomendasikan untuk
Nama Tanda Tangan
mendapatkan Rincian Kewenangan
Klinis Keperawatan 1. …………… 1. …………….
2. ……………. 2. ……………..

Perawat klinis :.......... 3. ……………. 3. ……………..

Seminatan :............

Saya sudah mendapatkan umpan balik Perawat / Bidan ⃰

dan saya menerima keputusan sidang Nama : .................………………
kredensial dan rekredensial Tanda Tangan: ……………….....
Tanggal :............................
⃰ = coret yang tidak perlu

E. PENUGASAN
No Penugasan Pemberi Batas Sudah Belum
Tugas waktu mengumpulkan mengumpulkan
Tanggal (Tuliskan Berikan tanda √
tanggal)

Kesan selama proses kredensial dan rekredensial : diisi sesuai kesan peserta
Pesan : diisi sesuai pesan yang disampaikan oleh peserta

24
LAMPIRAN 11.

Contoh Format : laporan evaluasi dan tindak lanjut

Waktu Hasil Tindak
No Panduan Rekomendasi
Evaluasi Evaluasi Lanjut

25
 ALUR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS RIAU
KOORDINATOR
PEMOHON DIREKTUR DIVISI SDM KOMITE KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

PENGAJUAN DIREKTUR PEMILAHAN

VERIVIKASI &
PERMOHONAN MENDISPOSISI KE
TELAAH DOKUMEN BERKAS
KE DIREKTUR DIVISI SDM

SURAT PERMOHO- PROSES ASESMEN PERLU TIDAK

NAN KREDENSIAL KOMPETENSI OLEH ASESMEN
/REKREDENSIAL ASESOR KOMPETENSI

SURAT PERMOHONAN
ASESMEN KOMPETENSI
SURAT
SURAT PENUGASAN PENUGASAN KLINIS PENERBITAN PROSES KREDENSIAL
KLINIS DITERIMA DIKIRIM KE SERTIFIKAT ASESMEN
PEMOHON /REKREDENSIAL
PEMOHON KOMPETENSI

PERSETUJUAN REKOMENDASI DAN

PROSES
DIREKTUR DAN RINCIAN
PENERBITAN SURAT
MENDISPOSISIKAN KE KEWENANGAN KLINIS
PENUGASAN KLINIS
DIVISI SDM UNTUK OLEH KA KOMKEP
DIBUAT PENUGASAN
KLINIS

26