PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELIMUTU
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
No.Telpon: 082145054981 E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com

FORMAT DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DAN KANKER PAYUDARA

I. IDENTITAS
Nama Klien : .................................................
Nama Suami : .................................................
TTL : ................................................. Umur : ...........tahun
No. KTP : ................................................. Agama :
Alamat : RT............ / RW........... Dusun...................... Desa.............................
No. Telepon : Gol.Darah :
Berat Badan : ..........kg Tinggi Badan : ..........cm Lingkar Perut : ..........cm
II. RIWAYAT IDENTITAS
Usia Haid Pertama : ........ tahun
Masih Haid ? : Ya Tidak
HPHT : ............. / ............ / 20.....
Menopause Umur : ........ tahun
Usia Pertama Kawin : ........ tahun
Usia Pertama Hamil : ........ tahun
Jumlah Melahirkan : Normal .....Kali Caesar ....Kali Keguguran ....Kali
Pernah Menyusui : Ya, Selama ........bulan Tidak
KB Lama/Dulu : Tidak Pernah Pil......thn Suntik......thn Spiral Kondom
Susuk Steril Lainnya.............
KB Sekarang : Tidak Pernah Pil......thn Suntik......thn Spiral Kondom
Susuk Steril Lainny..............
Pernah Diperiksa : IVA.......kali Pap Smear.....kali Tidak Perrnah
Merokok : Aktif ......batang/hari Pasif Tidak
Aktivitas Fisik : Ya Tidak
Konsumsi Buah dan Sayur : Ya Tidak
III. RIWAYAT KANKER DALAM KELUARGA
Riwayat Tumor Jinak dan Benjolan Payudara : Ya Tidak
Ada Saudara (hub.darah) yang sakit kanker : Ya Tidak
Siapa yang Sakit :
Kanker Apa : Tidak Tahu Kanker
IV. KELUHAN SAAT INI
Benjolan Payudara / Ketiak : Ya Tidak
Keluar Cairan dari Puting : Ya Tidak
Keluar Banyak Cairan dari Kemaluan/Keputihan : Ya Tidak
Perdarahan Saat / Setelah Sanggama : Ya Tidak
Perdarahan di Luar Masa Haid : Ya Tidak
Sakit / Nyeri di Perut Bagian Bawah/Panggul : Ya Tidak